Bewertung unregelmäßiger Blutungen bei hormoneller Empfängnisverhütung

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Die Behandlung von Frauen mit unregelmäßigen Blutungen in den ersten Monaten (d. h. 3-6 Monate) nach Beginn einer neuen hormonellen Verhütungsmethode kann sich von der Behandlung von Frauen unterscheiden, die längerfristig unregelmäßige Blutungen haben oder bei denen sich das Blutungsmuster ändert

Eine klinische Anamnese sollte mögliche Ursachen aufzeigen (z. B. Chlamydia trachomatis) und einen Anhaltspunkt für die am besten geeigneten Untersuchungs- und Behandlungsmöglichkeiten liefern.

In der Allgemeinbevölkerung ist Endometriumkrebs bei Frauen im gebärfähigen Alter, die hormonell verhüten oder keine Risikofaktoren für Endometriumkrebs aufweisen (z. B. Adipositas, polyzystisches Ovarialsyndrom, Tamoxifen-Anwendung oder eine unkontrollierte Östrogentherapie), erfreulicherweise sehr selten. Gebärmutterhalskrebs ist in dieser Bevölkerungsgruppe ebenfalls selten, insbesondere bei Frauen, die an den nationalen Gebärmutterhals-Screening-Programmen teilnehmen.

Alle Frauen, die hormonelle Verhütungsmittel verwenden und unregelmäßige Blutungen haben, sollten untersucht werden, um das Risiko für sexuell übertragbaren Infektionen (STIs)

• Chlamydia trachomatis ist die häufigste bakterielle STI im Vereinigten Königreich, und obwohl bis zu 80 % der Frauen mit C. trachomatis asymptomatisch sind, können abnormale Blutungen ein präsentes Symptom sein
  • Zu den Risikofaktoren für STIs gehören ein Alter von weniger als 25 Jahren, ein neuer Sexualpartner oder mehr als ein Partner im letzten Jahr.
  • wenn ein Risiko für eine STI besteht, sollte zumindest C. trachomatis ausgeschlossen werden
    • Ein einziger Vaginalabstrich kann zur kombinierten Untersuchung auf C. trachomatis und Neisseria gonorrhoea mittels Nukleinsäureamplifikationstest eingesandt werden. Vaginalabstriche können auf Wunsch auch selbst entnommen werden. Urintests werden für das STI-Screening bei Frauen nicht mehr empfohlen.

A Gebärmutterhals-Screeningtest ist kein diagnostischer Test für Krebs. Die Vorgeschichte der Gebärmutterhalskrebsvorsorge sollte überprüft werden, um sicherzustellen, dass die Frauen an einem nationalen Gebärmutterhalskrebs-Screeningprogramm teilnehmen. Dies kann bei der Einführung der hormonellen Empfängnisverhütung überprüft worden sein, sollte aber nachgeholt werden, wenn bei einer Frau unregelmäßige Blutungen auftreten. Ein Gebärmutterhals-Screening kann bei Fälligkeit oder Überfälligkeit durchgeführt werden. Es wurden keine Anhaltspunkte dafür gefunden, dass ein Gebärmutterhals-Screening durchgeführt werden sollte, wenn es nicht fällig ist.

Schwangerschaftstest sollte bei sexuell aktiven Frauen mit problematischen Blutungen durchgeführt werden, die hormonell verhüten. Es wurden jedoch keine Hinweise darauf gefunden, dass problematische Blutungen bei Frauen, die hormonelle Verhütungsmethoden konsequent und korrekt anwenden, mit einem erhöhten Schwangerschaftsrisiko verbunden sind.

Wann kann eine Untersuchung NICHT erforderlich sein?

• Ungeplante Blutungen in den ersten 3 Monaten nach Beginn einer neuen hormonellen Verhütungsmethode sind häufig.
  • Eine Genitaluntersuchung ist nicht erforderlich, wenn nach der Erhebung der Krankengeschichte keine Risikofaktoren für Geschlechtskrankheiten vorliegen, keine gleichzeitigen Symptome auf zugrundeliegende Ursachen hindeuten und die Frau an einem nationalen Gebärmutterhals-Screeningprogramm teilnimmt. Einige Frauen können nach dieser ersten Untersuchung mit der Methode weitermachen, doch sollte eine Nachuntersuchung geplant werden, da die Blutung fortbestehen kann oder andere Symptome oder Bedenken bestehen.

Wann ist eine Untersuchung erforderlich?

• Bei konsequenter und korrekter Anwendung der hormonellen Empfängnisverhütung ist eine Untersuchung zur Darstellung des Gebärmutterhalses durch eine Spekulumuntersuchung gerechtfertigt:
  • Bei anhaltenden Blutungen nach den ersten 3 Monaten der Anwendung
  • Bei neuen Symptomen oder einer Veränderung der Blutung nach mindestens 3 Monaten Anwendung einer Methode
  • Wenn die Frau nicht an einem nationalen Gebärmutterhals-Screeningprogramm teilgenommen hat
  • Auf Wunsch der Frau
  • Nach einem fehlgeschlagenen Versuch mit den begrenzten medizinischen Behandlungsmöglichkeiten
  • Bei anderen Symptomen wie Schmerzen, Dyspareunie oder postkoitalen Blutungen (NB: Diese Symptome würden auch eine bimanuelle Untersuchung rechtfertigen).

Anmerkungen:

• Die 3-Monats-Grenze wird hier nur als Richtwert angegeben, da einige Methoden, insbesondere die Hormonspirale oder das Implantat mit Gestagen, nach den ersten 3 Monaten der Anwendung häufig Blutungen verursachen können
  • Die Visualisierung des Gebärmutterhalses kann Erkrankungen des Gebärmutterhalses (z. B. Polypen oder Ektopie) aufzeigen, die eine Überweisung zur entsprechenden Behandlung rechtfertigen können. Die meisten Fälle von Gebärmutterhalskrebs werden durch Vorsorgeuntersuchungen festgestellt. Durch die Visualisierung des Gebärmutterhalses kann jedoch der sehr seltene Fall von Gebärmutterhalskrebs erkannt werden, der mit abnormalen vaginalen Blutungen einhergehen kann. Eine Überweisung zur gynäkologischen Untersuchung und eine dringende Überweisung zur Kolposkopie ist erforderlich, wenn bei der Untersuchung ein Krebsverdacht besteht.
    
    
• Die Leitlinien des National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) zur Behandlung von Frauen mit starken Regelblutungen empfehlen eine Spekulum- und bimanuelle Untersuchung, wenn zusätzliche Symptome auftreten (wie intermenstruelle oder postkoitale Blutungen, Beckenschmerzen oder Drucksymptome, die auf eine strukturelle oder histologische Anomalie hindeuten). Dieser Ratschlag zur Untersuchung gilt für Frauen mit ungeplanten Blutungen, die hormonell verhüten.
  
  
• Bei Frauen, die hormonell verhüten und ungeplante Blutungen haben, sollte bei konsequenter und korrekter Anwendung hormoneller Verhütungsmittel eine Spekulumuntersuchung durchgeführt werden, wenn sie: anhaltende Blutungen oder eine Veränderung der Blutung nach mindestens dreimonatiger Anwendung haben; keine medizinische Behandlung durchgeführt haben; nicht an einem nationalen Gebärmutterhalsscreeningprogramm teilgenommen haben
  
  
• bei konsequenter und korrekter Anwendung hormoneller Verhütungsmittel sollte zusätzlich zur Spekulumuntersuchung eine bimanuelle Untersuchung bei Frauen durchgeführt werden, die hormonelle Verhütungsmittel anwenden und ungeplante Blutungen haben, wenn sie andere Symptome haben (wie Schmerzen, Dyspareunie oder starke Blutungen)
  
  
• im Allgemeinen, eine Endometriumbiopsie sollte bei Frauen im Alter von mehr als 45 Jahren (oder bei Frauen im Alter von weniger als 45 Jahren mit Risikofaktoren für Endometriumkrebs (z. B. Adipositas oder polyzystisches Ovarialsyndrom) in Betracht gezogen werden, die nach den ersten drei Monaten nach Beginn einer Methode anhaltende problematische Blutungen haben oder bei denen sich das Blutungsmuster ändert
  
  
• Gebärmutterpolypen, Myome oder Eierstockzysten spielen als Ursache für ungeplante Blutungen nur eine begrenzte Rolle. Dennoch kann bei allen Frauen, die hormonell verhüten und unregelmäßige Blutungen haben, bei Verdacht auf eine solche Strukturanomalie eine transvaginale Ultraschalluntersuchung und/oder eine Hysteroskopie angezeigt sein.

Referenz:

• 1) FSRH (2015). Problematische Blutungen bei hormoneller Empfängnisverhütung.