Symptome der Menopause nach frühem invasivem Brustkrebs

• die die Verschreibung von HRT bei Patientinnen mit Brustkrebs in der Vorgeschichte ist umstritten - lassen Sie sich vor einer Entscheidung von einem Experten beraten
  • bis zu 80 % der Brusttumore sind Östrogenrezeptor-positiv (1)
  • Tamoxifen wird ausnahmslos an Frauen mit einer Vorgeschichte von östrogenrezeptor-positivem Brustkrebs verabreicht - obwohl Tamoxifen einige östrogene Wirkungen hat, sind nicht die gleichen positiven Auswirkungen auf das Lipidprofil und die Knochendichte zu beobachten wie bei der Verwendung von HRT. Vor diesem Hintergrund sind "viele Onkologen der Ansicht, dass unter bestimmten Umständen, z. B. bei schweren Wechseljahrsbeschwerden, eine HRT für Patientinnen verschrieben werden kann, die Tamoxifen einnehmen und wegen Brustkrebs behandelt werden (2)".
    
    
• NICE erklärt (2) :
  • bei Wechseljahresbeschwerden nach Behandlung von Brustkrebs im Frühstadium:
    • Absetzen der Hormonersatztherapie (HRT) bei Frauen, bei denen Brustkrebs diagnostiziert wurde
    • Eine Hormonersatztherapie (einschließlich Östrogen/Gestagen-Kombinationen) sollte Frauen mit Wechseljahresbeschwerden und Brustkrebs in der Vorgeschichte nicht routinemäßig angeboten werden. In Ausnahmefällen kann eine HRT Frauen mit schweren Wechseljahresbeschwerden angeboten werden, mit denen die damit verbundenen Risiken besprochen wurden
    • Tibolon oder Gestagene werden für Frauen mit Wechseljahresbeschwerden und Brustkrebs in der Vorgeschichte nicht empfohlen.
    • die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Paroxetin und Fluoxetin können Frauen mit Brustkrebs zur Linderung von Wechseljahrsbeschwerden, insbesondere Hitzewallungen, angeboten werden, nicht jedoch Frauen, die Tamoxifen einnehmen (2,4)
    • Clonidin, Venlafaxin und Gabapentin sollten Frauen mit Brustkrebs nur dann zur Behandlung von Hitzewallungen angeboten werden, wenn sie umfassend über die erheblichen Nebenwirkungen informiert wurden.
    • Soja (Isoflavone), Rotklee, Traubensilberkerze, Vitamin E und magnetische Geräte werden für die Behandlung von Wechseljahrsbeschwerden bei Frauen mit Brustkrebs nicht empfohlen.
    • Frauen mit Brustkrebs in der Vorgeschichte sollte eine HRT nur in Ausnahmefällen angeboten werden, und die Risiken und Vorteile müssen unter Beteiligung eines Onkologen umfassend erörtert werden.
      
• Die NICE-Leitlinien zur Menopause besagen (4):
  • Frauen in den Wechseljahren, die an Brustkrebs erkrankt sind oder bei denen ein hohes Risiko dafür besteht, sollten diese Behandlung angeboten werden:
    • Informationen über alle verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten
    • die Information, dass die SSRIs Paroxetin und Fluoxetin Frauen mit Brustkrebs, die Tamoxifen einnehmen, nicht angeboten werden sollten
    • Überweisung an eine medizinische Fachkraft mit Erfahrung in der Menopause
      
      
• raloxifen ist ein selektiver Östrogenrezeptor-Modulator (SERM), der antiöstrogene Wirkungen auf Brust- und Endometriumgewebe sowie östrogene Wirkungen auf Knochen, Fettstoffwechsel und Blutgerinnung hat
  • Raloxifen verringert bei postmenopausalen Frauen den Knochenumsatz und erhöht die Knochenmineraldichte, wodurch die Häufigkeit von Wirbelbrüchen verringert wird. Im Gegensatz zu Tamoxifen verursacht Raloxifen keine Endometriumhyperplasie oder -krebs, wie die Überwachung des Endometriums mittels Ultraschall und Biopsie während der Behandlung zeigt
  • es gibt Hinweise darauf, dass Raloxifen den Gesamtcholesterinspiegel von Lipoproteinen niedriger Dichte senkt und sich dabei wie Östrogene verhält, aber den Cholesterinspiegel von Lipoproteinen hoher Dichte nicht erhöht
  • in randomisierten klinischen Studien mit postmenopausalen Frauen mit Osteoporose verringerte Raloxifen das Risiko eines neu diagnostizierten ER-positiven invasiven Brustkrebses um 76 % während einer medianen Behandlungsdauer von 40 Monaten
  • Raloxifen lindert jedoch keine frühen Wechseljahrsbeschwerden wie Hitzewallungen und urogenitale Atrophie und kann einige von ihnen sogar noch verschlimmern
  • Raloxifen kann eine Alternative zur Vorbeugung von Langzeitfolgen des Östrogenmangels (Osteoporose und Herzerkrankungen) bei Frauen mit früherem Brustkrebs sein, die keine Hitzewallungen haben..." (3)
    
    
• Dänische Beobachtungs-Kohortenstudie - zur Ermittlung des Zusammenhangs zwischen der Anwendung von Hormonbehandlungen (VET und MHT) und dem Risiko eines Wiederauftretens von Brustkrebs (BC) und der Sterblichkeit in einer großen bevölkerungsbasierten Kohorte dänischer postmenopausaler Frauen, die wegen eines Östrogenrezeptor-positiven (ER+) BC im Frühstadium behandelt wurden(5):
  • In einer Studie an postmenopausalen Frauen mit Brustkrebs im Frühstadium wurde festgestellt, dass weder eine vaginale Östrogentherapie noch eine menopausale Hormontherapie mit einem erhöhten Risiko für ein Wiederauftreten oder eine erhöhte Sterblichkeit verbunden war; eine Subgruppenanalyse deutete auf ein erhöhtes Risiko bei Frauen hin, die Aromatasehemmer einnahmen
    • Die Studie umfasste insgesamt 8461 Frauen, die vor ihrer Krebsdiagnose keine Menopausenbehandlung erhalten hatten, 1957 Frauen, die eine vaginale Östrogentherapie (VET), und 133 Frauen, die eine menopausale Hormontherapie (MHT) erhielten.
    • bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 9,8 Jahren betrug das bereinigte relative Risiko für ein Rezidiv 1,08 (95 % CI 0,89 bis 1,32) für VET insgesamt, 1,39 (1,04 bis 1,85) für VET in der Untergruppe, die adjuvante Aromatasehemmer erhielt, und 1,05 (0,62 bis 1,78) für MHT
    • bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 15,2 Jahren betrug die bereinigte RR für die Mortalität 0,78 (0,71 bis 0,87) für VET und 0,94 (0,70 bis 1,26) für MHT
    • Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass es keinen Beweis dafür gibt, dass VET oder orale HRT das Rezidivrisiko bei Patientinnen erhöht, die mit Tamoxifen behandelt werden oder die keine adjuvante endokrine Therapie erhalten
      • "Bei postmenopausalen Frauen, die wegen eines Östrogenrezeptor-positiven (ER+) Brustkrebses im Frühstadium behandelt wurden, war die Anwendung von VET oder MHT nicht mit einem erhöhten Rezidiv- oder Sterberisiko verbunden. Bei Patientinnen, die mit VET und adjuvanten Aromatasehemmern (AIs) behandelt wurden, beobachteten wir ein erhöhtes Rezidivrisiko, aber keine erhöhte Sterblichkeit. Dieser Zusammenhang wurde weder bei Frauen, die Tamoxifen erhielten, noch bei denen, die keine adjuvante endokrine Therapie erhielten, beobachtet. Bei der kleinen Untergruppe, die eine Hormonersatzbehandlung erhielt, wurde kein erhöhtes Rezidiv- oder Sterberisiko festgestellt. Bei BC-Patientinnen im Frühstadium, die eine adjuvante AI-Therapie erhalten, sollte die vaginale Östrogentherapie mit Vorsicht eingesetzt werden".

In Bezug auf vasomotorische Symptome (VMS) im Zusammenhang mit der Menopause nach einer Behandlung von hormonrezeptorpositivem Brustkrebs heißt es in einer Übersichtsarbeit (6):

• Bei postmenopausalen Frauen kann die Umstellung von AI (Aromatasehemmern) auf Tamoxifen die Symptome verringern, sollte aber bei Hochrisikoerkrankungen in Zusammenarbeit mit einem Onkologen sorgfältig erwogen werden.
• Studien zeigen, dass selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) und SNRI im Vergleich zu Placebo sowie Clonidin und Gabapentin die VMS-Symptome verringern, aber die Compliance ist aufgrund von Nebenwirkungen oft schlecht
  • Es ist zu beachten, dass Fluoxetin und Paroxetin mit dem Tamoxifen-Stoffwechsel interagieren und die Kombination vermieden werden sollte.
• Es gibt Belege dafür, dass die kurzfristige Einnahme von Oxybutynin (2,5-5 mg) das VMS reduziert, doch müssen weitere Belege für die langfristige Einnahme von Oxybutynin gesammelt werden.
• Neurokinin-3-Rezeptor-Antagonisten sind vielversprechend für die Reduzierung von VMS
• Zu den nicht-pharmakologischen Maßnahmen gehören Akupunktur und kognitive Verhaltenstherapie (CBT)
• Studien belegen, dass Produkte wie Soja, Rotklee, Traubensilberkerze und Vitamin E im Vergleich zu Placebo kaum Vorteile bieten; viele enthalten Phytoöstrogene, die das Risiko eines erneuten Auftretens der Krankheit erhöhen können

Referenz:

1. Prozentsatz der Hormonrezeptor-Positivität bei Brustkrebs liefert prognostischen Wert: A Single-Institute Study. J Clin Med Res. v.13(1); 2021 Jan
2. NICE (Juli 2018).Early and locally advanced breast cancer - diagnosis and treatment
3. Sismondi P et al. How to manage the menopause following therapy for breast cancer. is raloxifene a safe alternative? Eur J Cancer. 2000 Sep;36 Suppl 4:S74-6.
4. NICE (November 2015). Menopause: Diagnose und Management
5. Cold S et al. Systemische oder vaginale Hormontherapie nach frühem Brustkrebs: A Danish Observational Cohort Study, JNCI: Journal of the National Cancer Institute, 2022;, djac112, https://doi.org/10.1093/jnci/djac112
6. McGrath S et al. Management von Wechseljahrsbeschwerden nach der Behandlung von hormonrezeptorpositivem Brustkrebs. BJGP 2025; 75 (759): 476-480.