Verhütung und Epilepsie

• Leberenzym-induzierende Antiepileptika (AEDs) steigern den Stoffwechsel sowohl von Progesteron als auch von Östrogen. Da die Konzentrationen dieser Hormone um 50 % oder mehr sinken können, sind Anpassungen der Verhütungsmaßnahmen erforderlich, um eine Schwangerschaft zu verhindern
• NICE stellt fest (1):
  • Wenn sich eine Frau oder ein Mädchen, die bzw. das enzyminduzierende AEDs einnimmt, für die Einnahme der kombinierten oralen Antibabypille entscheidet, sollten Hinweise zur Dosierung der Packungsbeilage (SPC) und der aktuellen Ausgabe des BNF entnommen werden
    
    
  • Die reine Gestagenpille wird bei Frauen und Mädchen, die enzyminduzierende AEDs einnehmen, nicht als zuverlässige Verhütungsmethode empfohlen
    
    
  • Das Gestagenimplantat wird bei Frauen und Mädchen, die enzyminduzierende Antiepileptika einnehmen, nicht empfohlen
    
    
  • Die Anwendung zusätzlicher Barriereverhütungsmethoden sollte mit Frauen und Mädchen besprochen werden, die enzyminduzierende Antiepileptika und orale Kontrazeptiva einnehmen oder Progestogen-Depotinjektionen erhalten
    
    
  • Falls bei Frauen und Mädchen, die enzyminduzierende Antiepileptika (AEDs) einnehmen, eine Notfallverhütung erforderlich ist, sollten Art und Dosis der Notfallverhütung den Angaben in der Fachinformation (SPC) und der aktuellen Ausgabe des BNF entsprechen
    
    
  • Besprechen Sie mit Frauen und Mädchen, die Lamotrigin einnehmen, dass die gleichzeitige Anwendung von östrogenhaltigen Verhütungsmitteln zu einer erheblichen Senkung der Lamotrigin-Spiegel und damit zu einem Verlust der Anfallskontrolle führen kann. Wenn eine Frau oder ein Mädchen mit der Einnahme dieser Verhütungsmittel beginnt oder diese absetzt, muss die Lamotrigin-Dosis möglicherweise angepasst werden

Es wurde ein umfassender Leitfaden zur oralen Kontrazeption und zur Anwendung enzyminduzierender Arzneimittel erstellt (2):

• enzyminduzierende Arzneimittel, die die Wirksamkeit von Verhütungsmitteln verringern können:
  • Antiepileptika (z. B. Carbamazepin, Eslicarbazepin, Fosphenytoin, Oxcarbazepin, Phenobarbital, Phenytoin, Primidon, Rufinamid, Topiramat)
    
    
  • Antibakterielle Mittel (z. B. Rifabutin, Rifampicin)
    
    
  • Antiretrovirale Medikamente (z. B. Efavirenz, Nevirapin). Ritonavir verringert die Bioverfügbarkeit von Östrogen und kann durch Induktion der Glucuronidierung die Bioverfügbarkeit von Gestagenen verringern
    
    
  • Antidepressiva (z. B. Johanniskraut – ein pflanzliches Präparat)
    
    
  • Sonstige (z. B. Modafinil, Bosentan, Aprepitant, Lumacaftor)
    
• Anwendung von Verhütungsmethoden bei Frauen, die einen Enzyminduktor einnehmen (sowie innerhalb von 28 Tagen nach Beendigung der Behandlung)
  
  
  • Frauen, die mit enzyminduzierenden Arzneimitteln beginnen, sollten über mögliche Wechselwirkungen mit hormonellen Verhütungsmitteln aufgeklärt und eine zuverlässige, von Enzyminduktoren unbeeinflusste Methode angeboten werden
    
    
  • Frauen, die enzyminduzierende Medikamente einnehmen und eine Notfallverhütung (NV) benötigen, sollten über mögliche Wechselwirkungen mit oralen Verhütungsmethoden aufgeklärt und ihnen ein Kupfer-IUP angeboten werden. Ist ein Kupfer-IUP nicht akzeptabel oder ungeeignet, kann eine doppelte Dosis einer levonorgestrelhaltigen Notfallverhütung (LNG-NV) angewendet werden
    
    
  • Die kurzfristige Einnahme enzyminduzierender Medikamente (< 2 Monate) lässt sich flexibler handhaben als die längerfristige Einnahme. Die Fortsetzung der bisherigen Verhütungsmethode bei konsequenter und sorgfältiger Verwendung von Kondomen kann angemessen sein
    
    
  • Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva (CHC) (2)
    • nicht empfohlen – eine alternative Methode empfehlen
      
      
    • Frauen, die Rifampicin und Rifabutin einnehmen, sollte stets geraten werden, auf eine alternative Methode umzusteigen. Wenn eine Frau bei anderen enzyminduzierenden Medikamenten die Wahl haben möchte, sollte die Einnahme einer Pille mit mindestens 50 µg (30 µg plus 20 µg) Ethinylestradiol in Betracht gezogen werden (EE) während der Behandlung und für weitere 28 Tage im Rahmen eines kontinuierlichen oder dreizyklischen Schemas mit einer 4-tägigen pillenfreien Pause
      • Diese Methode eignet sich für Frauen, die enzyminduzierende Medikamente (mit Ausnahme des Teratogens Topiramat) über einen beliebigen Zeitraum einnehmen (7)
        • Die Gesamtmenge an Ethinylestradiol aus den beiden einphasigen Pillen muss mindestens 50 Mikrogramm pro Tag betragen. Ein Beispiel für ein Schema ist: Verwendung von zwei einphasigen KOK-Pillen mit jeweils 30 Mikrogramm Ethinylestradiol (insgesamt 60 Mikrogramm Ethinylestradiol).
          
          
    • Durchbruchblutungen können auf niedrige EE-Serumkonzentrationen hinweisen. Schließen Sie andere Ursachen (z. B. Chlamydien) aus; die EE-Dosis kann in Ausnahmefällen nach fachärztlicher Beratung auf maximal 70 µg EE erhöht werden
      
      
    • Die Anwendung von zwei Pflastern oder zwei Ringen wird nicht empfohlen
      
      
  • Rein-Gestagen-Pille (POP)
    • Nicht empfohlen – eine alternative Methode empfehlen
      
      
  • Progestin-only-Implantat
    • nicht empfohlen – eine alternative Methode empfehlen
      
      
  • DMPA, rein gestagenhaltiges Injektionspräparat: Depot-Medroxyprogesteronacetat
    • keine Wechselwirkung – keine zusätzlichen Vorsichtsmaßnahmen erforderlich
      
      
  • Levonorgestrel-haltiges Intrauterinsystem (LNG-IUS)
    • keine Wechselwirkung – keine zusätzlichen Vorsichtsmaßnahmen erforderlich
      
      
  • kupferhaltige Intrauterinpessare (Cu-IUPs)
    • keine Wechselwirkung – keine zusätzlichen Vorsichtsmaßnahmen erforderlich

Eine MHRA-Übersichtsarbeit zu Antiepileptika in der Schwangerschaft besagt (6):

Zusammenfassung der wichtigsten Schlussfolgerungen der Überprüfung

• Lamotrigin – Studien mit mehr als 12.000 Schwangerschaften, bei denen Lamotrigin als Monotherapie verabreicht wurde, zeigen durchweg, dass Lamotrigin in Erhaltungsdosen nicht mit einem erhöhten Risiko für schwere angeborene Fehlbildungen verbunden ist

• Levetiracetam – Studien mit mehr als 1.800 Schwangerschaften, bei denen Levetiracetam verabreicht wurde, deuten nicht auf ein erhöhtes Risiko für schwere angeborene Fehlbildungen hin

• Sowohl für Lamotrigin als auch für Levetiracetam sind die Daten zu neurodevelopmentalen Ergebnissen begrenzter als diejenigen zu angeborenen Fehlbildungen. Die verfügbaren Studien deuten nicht auf ein erhöhtes Risiko für neurologische Entwicklungsstörungen oder -verzögerungen im Zusammenhang mit einer intrauterinen Exposition gegenüber Lamotrigin oder Levetiracetam hin; die Daten reichen jedoch nicht aus, um die Möglichkeit eines erhöhten Risikos endgültig auszuschließen

• Für die anderen wichtigen Antiepileptika zeigen die Daten:
  • ein erhöhtes Risiko für schwere angeborene Fehlbildungen im Zusammenhang mit der Einnahme von Carbamazepin, Phenobarbital, Phenytoin und Topiramat während der Schwangerschaft
  • die Möglichkeit von nachteiligen Auswirkungen auf die neurologische Entwicklung von Kindern, die im Mutterleib Phenobarbital und Phenytoin ausgesetzt waren
  • ein erhöhtes Risiko einer fetalen Wachstumsverzögerung im Zusammenhang mit der Einnahme von Phenobarbital, Topiramat und Zonisamid während der Schwangerschaft

Maßnahmen für verschreibende Ärzte

• Zu Beginn der Behandlung und im Rahmen der empfohlenen jährlichen Nachsorge bei Patientinnen mit Epilepsie sollten Fachärzte mit den Frauen die Risiken besprechen, die mit Antiepileptika sowie mit einer unbehandelten Epilepsie während der Schwangerschaft verbunden sind, und die Behandlung entsprechend dem klinischen Zustand und den individuellen Umständen der Patientin anpassen – wir haben dazu eine Informationsblatt zur Sicherheit erstellt, um diese Besprechung zu unterstützen

• Überweisen Sie Frauen, die eine Schwangerschaft planen, dringend an einen Spezialisten, damit diese hinsichtlich ihrer antiepileptischen Behandlung beraten werden

• Allen Frauen, die Antiepileptika einnehmen und eine Schwangerschaft planen, sollte bereits vor einer möglichen Schwangerschaft eine tägliche Dosis von 5 mg Folsäure angeboten werden

• Bei Lamotrigin, Levetiracetam oder anderen Antiepileptika, die während der Schwangerschaft angewendet werden können, wird empfohlen,
  • eine Monotherapie, wann immer dies möglich ist
  • die niedrigste wirksame Dosis zu verabreichen (siehe unten für wichtige Hinweise zur Dosisüberwachung, einschließlich für Lamotrigin und Levetiracetam)
  • alle vermuteten Nebenwirkungen, die bei der Mutter oder dem Baby auftreten, an das „Yellow Card“-Programm

Zusammenfassung der Empfehlungen für Frauen mit Epilepsie

• Setzen Sie Antiepileptika nicht ab, ohne dies mit Ihrem Arzt zu besprechen

• Wenn Sie ein Antiepileptikum einnehmen und glauben, schwanger zu sein, suchen Sie dringend ärztlichen Rat ein, einschließlich einer dringenden Überweisung an Ihren Facharzt

• Lesen Sie die Packungsbeilagen Ihrer Medikamente sowie weitere Informationen, die Ihnen von Ihrem medizinischen Fachpersonal zur Verfügung gestellt werden

Empfehlungen zu empfohlenen Verhütungsmethoden bei Einnahme von Rifampicin oder Rifabutin (7):

• Verwenden Sie bei Frauen, die Rifampicin oder Rifabutin einnehmen, die empfohlene Methode mit Medroxyprogesteronacetat-Depot oder einer intrauterinen Verhütungsmethode, da diese Wirkstoffe starke Enzyminduktoren sind
• Verwenden Sie bei Frauen, die Rifampicin oder Rifabutin einnehmen, keine kombinierten hormonellen Verhütungsmittel (oral, Pflaster oder Vaginalring) oder rein gestagenhaltige Verhütungsmittel (Pille und Implantat).

Hinweise:

• Stoffwechsel – Enzyminduktion
  • Cytochrom P-450 ist die wichtigste Enzymfamilie im Arzneimittelstoffwechsel
    • Werden Cytochrom-P-450-Enzyme induziert, kann der Metabolismus von Begleitmedikamenten erhöht werden, was möglicherweise die klinische Wirkung verringert. Nach Beginn der Einnahme können diese Arzneimittel innerhalb von 2 Tagen Cytochrom-P-450-Enzyme induzieren, und die Effekte sind in der Regel innerhalb einer Woche am stärksten. Nach Absetzen der Behandlung kehren die Enzyme in der Regel innerhalb von 4 Wochen zu ihrem vorherigen Aktivitätsniveau zurück
    • Werden Cytochrom-P-450-Enzyme gehemmt, kann der Metabolismus von Begleitmedikamenten verringert sein, was möglicherweise zu Toxizität und verstärkten Nebenwirkungen führen kann
      
      
• Enzyminduktoren und die Kombinationspille
  • Die Enzymaktivität normalisiert sich erst mehrere Wochen nach Absetzen eines enzyminduzierenden Medikaments wieder – daher sind 4 Wochen lang geeignete Verhütungsmaßnahmen erforderlich, bis die Leberenzyme wieder ihre normale Funktion erreicht haben (2)
    • Daher sollten höhere Dosen des kombinierten oralen Kontrazeptivums (COC), mit oder ohne zusätzlichen Verhütungsschutz, nach Absetzen des Antiepileptikums (AED) noch 4 Wochen lang eingenommen werden (4)
      • Dieser Zeitraum sollte nach einer längeren Einnahme von Enzyminduktoren auf 8 Wochen verlängert werden. In allen Fällen sollte die PFI bei der Umstellung auf ein Standard- oder niedrigdosiertes COC weggelassen werden (4)
        
        
• Sonstiges (2)
  • Lamotrigin (Antiepileptikum) und Griseofulvin (Antimykotikum) gelten nicht als enzyminduzierende Arzneimittel; die empfängnisverhütende Wirksamkeit kann jedoch durch die gleichzeitige Anwendung verringert werden. Die klinische Bedeutung dieses Effekts ist unbekannt
    • Frauen, die Lamotrigin einnehmen, sollten darauf hingewiesen werden, dass kombinierte orale Kontrazeptiva (CHC) Wechselwirkungen mit Lamotrigin hervorrufen können; dies könnte zu einer verminderten Anfallskontrolle oder zu einer Lamotrigin-Toxizität führen. Die Risiken der Anwendung von CHC könnten die Vorteile überwiegen (5)
  • Progestogenrezeptor-Modulatoren:
    • Jüngste Erkenntnisse deuten darauf hin, dass ein schneller Beginn einer hormonellen Empfängnisverhütung nach der Einnahme von Ulipristalacetat (UPA) zur Notfallverhütung (EC) die Wirksamkeit der Notfallverhütung verringern kann. Es besteht zudem ein theoretisches Risiko, dass Ulipristalacetat (z. B. EllaOne zur Notfallverhütung oder Esmya zur Behandlung von Myomen) die Wirksamkeit hormoneller Verhütungsmittel verringern könnte, obwohl dies bislang in klinischen Studien nicht nachgewiesen wurde
    • Frauen sollten darauf hingewiesen werden, nach der Einnahme von Ulipristalacetat zur Notfallverhütung (UPA-EC) fünf Tage zu warten, bevor sie mit der Einnahme eines kombinierten oralen Kontrazeptivums (CHC) beginnen. Frauen sollten darauf hingewiesen werden, dass sie während der fünf Tage Wartezeit und anschließend bis zum Wirksamwerden ihrer Verhütungsmethode zuverlässig Kondome verwenden oder auf Geschlechtsverkehr verzichten müssen (5)
      

Quelle:

1. NICE. Epilepsien bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen. NICE-Leitlinie NG217. Veröffentlicht im April 2022, zuletzt aktualisiert im Januar 2025
2. Klinische Leitlinien der Fakultät für sexuelle und reproduktive Gesundheit. Klinische Leitlinien: Arzneimittelwechselwirkungen mit hormoneller Empfängnisverhütung. Mai 2022.
3. BNF 7.3.1
4. NHS Specialist Pharmacy Service (Mai 2019). Welche kombinierte orale Verhütungspille ist für eine Patientin geeignet, die leberenzyminduzierende Medikamente wie Carbamazepin, Phenytoin, Rifampicin oder Rifabutin einnimmt?
5. FSRH (Juli 2019, geändert im Oktober 2023). Kombinierte hormonelle Kontrazeption
6. MHRA (Januar 2021). Antiepileptika in der Schwangerschaft: Aktualisierte Empfehlungen nach umfassender Sicherheitsüberprüfung. Drug Safety Update, Band 14, Ausgabe 6: Januar 2021: 1
7. NHS Specialist Pharmacy Service (März 2025). Anwendung von Verhütungsmitteln bei Einnahme enzyminduzierender Medikamentes