Behandlung

Sobald die Diagnose einer chronischen myeloischen Leukämie gestellt wird, ist ein offenes Gespräch über die Folgen der Krankheit von vorrangiger Bedeutung.

• Der Patient wird darüber informiert, dass die Krankheit die Lebenserwartung verkürzt, dass aber mehrere Jahre eines relativ normalen Lebens zu erwarten sind. Bei älteren Patienten (40-50+) wird der Schwerpunkt auf die palliative Behandlung gelegt
• Frauen, bei denen während der Schwangerschaft eine CML diagnostiziert wird, sollten darauf hingewiesen werden, dass die Fortsetzung der Schwangerschaft keinen Einfluss auf den Ausgang der Schwangerschaft oder die Leukämie hat.
• Die Kryokonservierung des Buffycoats der Patientin sollte durchgeführt werden, wenn zu einem späteren Zeitpunkt eine autologe Stammzelltransplantation in Betracht gezogen wird.
• Jungen Männern sollte eine Kryokonservierung des Samens angeboten werden, da ein Risiko für Unfruchtbarkeit besteht.

Die spezifische palliative medikamentöse Therapie umfasst: (1,2,3,4)

• Imatinib
• rekombinantes Alpha-Interferon
• Hydroxyharnstoff
• Busulphan
• neuere Tyrosinkinaseinhibitoren (TKI) - Nilotinib, Dasatinib, Asciminib

Transplantationstherapien

• autologe Stammzellentransplantation (SCT)
  • kann das Überleben verlängern, verringert aber nicht die Sterblichkeit. Langzeitüberleben und Sterblichkeit hängen vom Alter, dem Krankheitsstatus bei der Transplantation und dem Spendertyp ab.
  • Es gibt keine eindeutigen Belege für den Nutzen einer autologen SZT als Erstbehandlung der CML
• allogene Knochenmarkstransplantation
  • Die allogene Stammzelltransplantation (SZT) wird nicht mehr als Erstlinientherapie bei CML empfohlen,
  • sie ist die empfohlene Methode nach Versagen von Imatinib (außer bei hohem Krankheitsrisiko und sehr geringem Transplantationsrisiko, Patientenpräferenz oder aus wirtschaftlichen Gründen
  • 30 % der Patienten haben ein HLA-übereinstimmendes Geschwisterkind, das als Spender fungieren kann
  • Sterblichkeit und Morbidität bei diesem Verfahren können zwischen 10 % und 70 % liegen.

Die Leukopherese wird in Ausnahmesituationen eingesetzt, um die Zahl der weißen Blutkörperchen in der Peripherie zu reduzieren.

Empfehlungen für das Management der CML sind:

• in der chronischen Phase
  • 1. Linie
    • bei allen Patienten - Imatinib 400 mg täglich
  • 2. Linie (nach Imatinib)
    • höhere Imatinib-Dosis
    • Dasatinib oder Nilotinib
    • Asciminib
    • allogene Stammzellentransplantation
• in der akzelerierten und blastischen Phase
  • Allogene Stammzelltransplantation, der Imatinib, Dasatinib, Nilotinib oder Asciminib vorausgeht

Anmerkungen:

• Imatinib wird als Erstlinienbehandlung für Patienten mit Philadelphia-Chromosom-positiver chronisch-myeloischer Leukämie (CML) in der chronischen Phase empfohlen (5)
• Imatinib wird als Option für die Behandlung von Patienten mit Philadelphia-Chromosom-positiver CML empfohlen, die sich zunächst in der akzelerierten Phase oder mit Blastenkrise befinden. Darüber hinaus wird Imatinib als Option für Patienten empfohlen, die sich in der chronischen Phase befinden und dann in die akzelerierte Phase oder Blastenkrise übergehen, wenn sie zuvor kein Imatinib erhalten haben.
• NICE hat Imatinib als palliative Erstlinientherapie für CML definiert, während früher Alpha-Interferon in dieser Rolle eingesetzt wurde
  • Interferon-alpha (IFN) galt als Goldstandard für die medikamentöse Therapie der CML, da es bei 10-25 % der Patienten ein vollständiges zytogenetisches Ansprechen (CCR) mit einer deutlichen Verlängerung der Überlebenszeit bewirkte, insbesondere bei Patienten mit niedrigem Risiko, die in der Regel eine höhere Ansprechrate erzielten
    • Doch selbst bei den am besten ansprechenden Patienten blieb die Krankheit auf molekularer Ebene nachweisbar, und die Mehrheit der Patienten erlitt schließlich einen Rückfall.
    • Imatinibmesylat, ein selektiver Inhibitor der BCR/ABL-TK, hat die Behandlung der Krankheit revolutioniert, da er bei 50-90% der CML-Patienten in der chronischen Phase (CP) eine CCR auslöst, einschließlich derjenigen, die resistent oder refraktär gegenüber IFN alpha sind.
    • Es gibt Studien, die darauf hinweisen, dass Patienten, bei denen durch die IFN-Behandlung eine CCR induziert wird, eine Untergruppe mit sehr günstiger Prognose darstellen, bei der sich das molekulare Ansprechen mit Imatinib deutlich verbessern kann.
    • Hochdosiertes Imatinib wird für die Behandlung von Philadelphia-Chromosom-positiven CML-Patienten in der chronischen, akzelerierten oder Blastenkrise-Phase, die gegen die Standarddosis Imatinib resistent sind, nicht empfohlen (7).
• Das NICE hat Leitlinien für die Anwendung von Azacitidin bei CML herausgegeben (6)
• NICE (7) hat erklärt, dass Nilotinib für die Behandlung der chronischen oder akzelerierten Phase der Philadelphia-Chromosom-positiven chronischen myeloischen Leukämie (CML) bei Erwachsenen empfohlen wird:
  • deren CML resistent gegen eine Behandlung mit Imatinib in Standarddosierung ist oder
  • die eine Unverträglichkeit gegenüber Imatinib aufweisen und bei denen der Hersteller Nilotinib mit dem im Rahmen des Patient Access Scheme vereinbarten Rabatt zur Verfügung stellt.

2022 empfahl das NICE Asciminib (einen Tyrosininhibitor) als Option für die Behandlung der Philadelphia-Chromosom-positiven chronischen myeloischen Leukämie in der chronischen Phase ohne T315I-Mutation, nachdem zwei oder mehr Tyrosinkinase-Inhibitoren bei Erwachsenen versucht worden waren. (8)

Referenzen:

1. Smith G, Apperley J, Milojkovic D, et al. A British Society for Haematology guideline on the diagnosis and management of chronic myeloid leukaemia. Br J Haematol. 2020 Oct;191(2):171-93.
2. Hochhaus A, Baccarani M, Silver RT, et al. European LeukemiaNet 2020 recommendations for treating chronic myeloid leukemia. Leukemia. 2020 Apr;34(4):966-84.
3. Hochhaus A, Saussele S, Rosti G, et al. Chronische myeloische Leukämie: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2017 Jul 1;28(Suppl 4):iv41-51.
4. Eiring AM et al. Fortschritte bei der Behandlung der chronischen myeloischen Leukämie. BMC Med. 2011 Aug 26;9:99.
5. Leitlinie zur Verwendung von Imatinib bei chronisch-myeloischer Leukämie. NICE Technology Appraisal Guidance, Oktober 2003 - zuletzt aktualisiert im Januar 2016.
6. NICE. Azacitidin für die Behandlung von myelodysplastischen Syndromen, chronischer myelomonozytärer Leukämie und akuter myeloischer Leukämie. NICE Technology appraisal guidance TA218. Veröffentlicht im März 2011
7. NICE. Dasatinib, Nilotinib und hochdosiertes Imatinib zur Behandlung Imatinib-resistenter oder -intoleranter chronisch-myeloischer Leukämie. NICE Technology appraisal guidance TA425. Veröffentlicht im Dezember 2016
8. NICE. Asciminib zur Behandlung von chronisch-myeloischer Leukämie nach 2 oder mehr Tyrosinkinasehemmern. NICE Technology appraisal guidance. Veröffentlicht im August 2022