Behandlung von Vitamin-B12-Mangel

Ein B12-Mangel wird im Allgemeinen mit einer Vitamin-B12-Supplementierung behandelt.

• Wenn der B12-Spiegel besonders niedrig ist, sollte intramuskuläres B12 verabreicht und ein Hämatologe hinzugezogen werden:
• Behandlung der perniziösen Anämie und anderer makrozytärer Anämien mit neurologischer Beteiligung - 1000 mcg an abwechselnden Tagen, bis keine weitere Verbesserung eintritt, dann 1000 mcg alle 2 Monate
• Behandlung von perniziöser Anämie und anderen makrozytären Anämien ohne neurologische Beteiligung - 1000 mcg x 3 pro Woche für 2 Wochen, dann 1000 mcg alle 2-3 Monate (siehe BNF für weitere Einzelheiten)
• Wenn die B12-Werte grenzwertig sind, kann das Ansprechen auf orales B12 diagnostisch sein und die Behandlung sollte mit der örtlichen hämatologischen Abteilung besprochen werden:
  • Behandlung von Vitamin B12 diätetischer Herkunft, Cyanocobalamin 50-150 mcg täglich in 1-3 geteilten Dosen

Die Patienten fühlen sich in der Regel innerhalb von 24 bis 48 Stunden nach Beginn der Behandlung besser, wenn sich die Blutbildung im Knochenmark normalisiert hat. Die Retikulozytenzahl im Blut steigt in der Regel nach einer Woche an, ebenso wie die Thrombozytenzahl, die vorübergehend auf abnorm hohe Werte ansteigen kann. Bei gleichzeitiger Erkrankung kann die Reaktion langsamer sein.

Im Allgemeinen müssen Patienten mit erheblichen hämatologischen und/oder neurologischen Folgen umgehend und wirksam mit einer parenteralen Vitamin-B12-Substitution behandelt werden - die Wirksamkeit einer oralen Therapie könnte beeinträchtigt sein, wenn eine Malabsorptionsstörung die Ursache des Mangels ist (1,2).

Ein ausführlicherer Behandlungsalgorithmus ist zusammengefasst (1,2,3):

Wenn Serum-Vit B12 > 180 dann normaler Wert: keine weiteren Untersuchungen erforderlich (2)

Wenn neurologische Symptome und B12-Mangel:

• wenn Lebersche Optikusatrophie oder Tabak-Amblyopie dann:
  • Hydroxocobalamin 1000 mcg IM an abwechselnden Tagen, bis keine weitere Besserung eintritt, dann 1000 mcg alle 2 Monate lebenslang und Untersuchung der zugrunde liegenden Ursache
• wenn periphere Neuropathie, dann:
  • Hydroxocobalamin 1000 mcg IM an abwechselnden Tagen, bis keine weitere Besserung eintritt, dann 1000 mcg alle 2 Monate lebenslang und Untersuchung der zugrunde liegenden Ursache

Wenn der Serum-Vit-B12-Spiegel > 150 und asymptomatisch ist, dann:

• Serum-Vit-B12-Spiegel nach 2 Monaten erneut messen
• Wenn der erneute Wert immer noch niedrig ist, wird ein erheblicher Anteil dieser Patienten in Zukunft einen symptomatischen Vitamin-B12-Mangel entwickeln. Es besteht die Wahl zwischen:
  • (1) den Vitamin-B12-Spiegel 12 Monate lang halbjährlich und dann jährlich zu kontrollieren oder
  • (2) Behandlung mit oralen Vitamin-B12-Präparaten und Überwachung des Serum-Vitamin-B12-Spiegels und des Blutbildes nach 2 bis 3 Monaten, um zu sehen, ob sich der Wert verbessert - dies ist die erste Behandlungsoption, die in der Primärversorgung bei asymptomatischem B12-Mangel wahrscheinlich am häufigsten eingesetzt wird, und nicht nur die Überwachung.
• Anmerkung: Diese Option wird weiter unten ausführlicher erläutert.

Wenn Serum-Vit B12 < 150 und Makrozytose +/- Anämie [bei Panzytopenie mit dem Hämatologen besprechen]

• bei Anzeichen einer perniziösen Anämie (Anti-GPC [gastic parietal cell] oder insbesondere Anti-IF [intrinsic factor] Abs positiv) dann:
  • Hydroxocobalamin 1000mcg IM 3x/Woche für 2 Wochen und dann alle 3 Monate lebenslang - Die Diagnose PA (perniziöse Anämie) wird gestellt.
  • Anmerkung: bei Perniziöser Anämie Es gibt Hinweise darauf, dass eine hochdosierte orale Vitamin-B12-Therapie, die täglich eingenommen wird, eine ähnliche Wirksamkeit bei der Verbesserung der Symptome und der hämatologischen Parameter des B12-Mangels hat - sie wird jedoch für die Erstbehandlung von Patienten mit schweren Symptomen nicht bevorzugt, da sie im Vergleich zur intramuskulären Injektion möglicherweise langsamer anspricht
    • Es wurde festgestellt, dass die orale Therapie zur langfristigen Erhaltungstherapie bei perniziöser Anämie eingesetzt werden kann (3)
    • mit ausreichender B12-Substitution:
      • die Retikulozytenzahl steigt in der Regel an und erreicht nach einer Woche ihren Höchststand
      • innerhalb von 8 Wochen - Auflösung der Anämie und Normalisierung der Makrozytose
      • bei neurologischer Beteiligung ist die Erholung im Allgemeinen langsamer und weniger vorhersehbar
• Wenn keine Anzeichen einer perniziösen Anämie vorliegen, dann:
  • andere Ursachen für einen Vitamin-B12-Mangel in Betracht ziehen, z. B. Malabsorption, Medikamente, Ernährung
    • wenn Malabsorption: Hydroxocobalamin 1000mcg IM 1-3x/Woche (je nach Schwere des Mangels) für 2 Wochen und dann alle 3 Monate lebenslang (2)
    • bei diätetischer Einnahme: orales Vitamin B12 50-100mcg täglich und erneute Überprüfung des Serum-Vit-B12 und des Blutbildes (um festzustellen, ob sich der MCV-Wert +/- Anämie verbessert hat) nach 2 Monaten (2)
  • Wenn keine Anzeichen für einen B12-Mangel im Zusammenhang mit Malabsorption, Medikamenten oder Ernährung vorliegen, dann erneut prüfen, ob andere Ursachen für Makrozytose +/- Anämie in Betracht kommen, die nicht mit einem Vitamin-B12-Mangel in Zusammenhang stehen, z. B. Leberfunktionsstörungen, Folsäuremangel, Hypothyreose, Hämolyse, Myelodysplasie, Antimetaboliten-Medikamente usw.
    • Wenn die oben genannten Punkte ausgeschlossen sind, sollte eine Behandlung mit Vit B12 50-100mcg PO täglich in Erwägung gezogen werden, und nach 2 Monaten sollten das Serum-Vit B12 und das Blutbild (um festzustellen, ob sich das MCV +/oder die Anämie verbessert hat) erneut überprüft werden. Wenn immer noch keine Reaktion erfolgt, versuchen Sie Hydroxocobalamin 1000mcg IM 1-3 x/Woche (je nach Schwere des Mangels) für 2 Wochen, überprüfen Sie FBC und vit B12 nach 4 Wochen und erwägen Sie eine Überweisung zum Hämatologen (2)

Wenn Serum-Vit B12 < 150 und NO (Makrozytose +/- Anämie) dann:

• Behandlung mit Vit B12 50-100mcg PO täglich in Erwägung ziehen und Serum-Vit B12 und FBC nach 2 Monaten erneut kontrollieren ODER
• Hydroxocobalamin 1000mcg IM 1-3x/Woche (je nach Schwere des Mangels) für 2 Wochen und dann alle 3 Monate lebenslang

Eine Bluttransfusion ist bei einem Vitamin-B12-Mangel nur selten angezeigt, es sei denn, es liegt eine schwere Anämie vor oder es bestehen gleichzeitig andere Ursachen für eine Anämie, z. B. Blutungen. Die Transfusion birgt die Gefahr einer Flüssigkeitsüberladung, insbesondere bei älteren Menschen (1).

Behandlung des asymptomatischen B12-Mangels (2):

• Die Behandlung von Patienten mit scheinbar asymptomatischem Vitamin-B12-Mangel ist eine Quelle erheblicher Diskussionen
• Diese Patienten haben in der Regel einen Serum-Vitamin B12 >150ng/l
• es lohnt sich, den "Mangel" durch eine Wiederholung des Serum-Vitamin-B12-Spiegels zu bestätigen (Achtung: das Computersystem des Labors kann Anfragen nach Vitamin-B12-Spiegeln innerhalb von 42 Tagen nach der letzten Anfrage automatisch ablehnen - machen Sie auf dem Anforderungsformular deutlich, warum Sie den Test innerhalb eines kurzen Zeitraums wiederholen wollen)
• Wenn der Wiederholungswert immer noch zu niedrig ist, wird ein erheblicher Teil dieser Patienten in der Zukunft einen symptomatischen Vitamin-B12-Mangel entwickeln. Sie haben dann die Wahl:
  • (1) den Vitamin-B12-Spiegel 12 Monate lang halbjährlich und dann jährlich zu überwachen oder
  • (2) Behandlung mit oralen Vitamin-B12-Präparaten und Überwachung des Serum-Vitamin-B12-Spiegels und des Blutbildes nach 2 bis 3 Monaten, um zu sehen, ob sich der Zustand verbessert - dies ist die anfängliche Behandlungsoption, die in der Primärversorgung bei asymptomatischem B12-Mangel wahrscheinlich am häufigsten eingesetzt wird, und nicht nur die Überwachung
  • eine anfängliche Strategie, diese Patienten mit einer parenteralen Vitamin-B12-Supplementierung zu behandeln, scheint etwas schwerfällig zu sein (2)

Angehörige der Gesundheitsberufe, die Patienten mit bekannter Kobaltallergie Vitamin-B12-Präparate verschreiben, sollten den Patienten raten, auf Anzeichen und Symptome einer Kobalt-Empfindlichkeit zu achten und sie gegebenenfalls zu behandeln (4):

• In der Literatur gibt es Hinweise auf Kobalt-Empfindlichkeitsreaktionen nach Verabreichung von Vitamin B12
• eine Kobalt-Empfindlichkeit kann sich durch Hautsymptome wie chronische oder subakute allergische Kontaktdermatitis äußern
• eine Kobaltallergie kann auch einen erythema-multiforme-ähnlichen Hautausschlag auslösen
• Die Einnahme von Vitamin B12 ist bei Patienten mit einer Kobaltallergie, die sich nur als Hautsymptome äußert, nicht kontraindiziert.
• Es ist jedoch zu beachten, dass bei Patienten mit bekannter Kobaltallergie, bei denen bereits eine schwere allergische Reaktion festgestellt wurde, vor Beginn der Behandlung eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung vorgenommen werden sollte.
• Hydroxocobalamin-Produkte, die zur Behandlung bekannter oder vermuteter Zyanidvergiftungen angezeigt sind, sind von diesen Vorsichtsmaßnahmen ausgenommen, da es sich um einen medizinischen Notfall handelt, bei dem der potenziell lebensrettende Nutzen der Behandlung das Risiko einer allergischen Reaktion überwiegen würde

Hinweise für Angehörige der Gesundheitsberufe (4):

• Kobalt-Empfindlichkeitsreaktionen äußern sich in der Regel durch Hautsymptome einer chronischen oder subakuten allergischen Kontaktdermatitis. In seltenen Fällen kann eine Kobaltallergie eine erythema multiforme-ähnliche Reaktion auslösen. Die Symptome können sofort oder mit einer Verzögerung von bis zu 72 Stunden nach der Verabreichung auftreten.
• Schätzungen zufolge sind 1 bis 3 % der Bevölkerung von einer Kobaltallergie betroffen.
• beim Auftreten von Reaktionen vom Typ der Kobaltallergie den individuellen Nutzen und die Risiken einer Fortsetzung der Behandlung abwägen und die Patienten, falls erforderlich, über einen angemessenen Umgang mit den Symptomen beraten
• Meldung von vermuteten unerwünschten Arzneimittelwirkungen an das Yellow-Card-System (https://yellowcard.mhra.gov.uk/)

Hinweise:

• Wenn niedrige Folsäurespiegel in den Erythrozyten vorliegen und ein ernährungsbedingter Mangel unwahrscheinlich ist, sollten chronische Entzündungen oder Malabsorptionszustände ausgeschlossen werden.
• Belege aus begrenzten Studien deuten darauf hin, dass hohe Dosen von oral verabreichtem Vitamin B12 ebenso wirksam sein können wie eine intramuskuläre Verabreichung, um kurzfristige hämatologische und neurologische Reaktionen bei Patienten mit Vitamin-B12-Mangel zu erzielen (1).
• bei Patienten, die eine dreimonatige parenterale Vitamin-B12-Behandlung erhalten, ist eine Überwachung der Serum-Vitamin-B12-Spiegel nicht erforderlich (2)
• Es wurde vorgeschlagen, Patienten mit Anämie aufgrund von Vitamin-B12-Mangel 4 Wochen lang täglich 5 mg Folsäure PO zu verabreichen. Auf diese Weise wird die Möglichkeit vermieden, einen Folsäuremangel zu verursachen, der sich aus der erhöhten normoblastischen Erythrozytenproduktion ergibt, die nach der Bereitstellung einer Quelle für das zuvor fehlende Vitamin B12 folgen sollte (2)
• Hydroxocobalamin hat die Verwendung von Cyanocobalamin als bevorzugte Form von Vitamin B12 für die parenterale Therapie abgelöst: es bleibt länger im Körper erhalten als Cyanocobalamin (2)
• Der Grund für die Behandlung von Patienten mit scheinbar asymptomatischen, aber deutlich reduzierten Serum-Vitamin-B12-Spiegeln (<150ng/l) liegt darin, dass einige dieser Patienten biochemische Anzeichen eines subklinischen Vitamin-B12-Mangels aufweisen, z. B. erhöhte Plasmahomocystein- und Methylmalonsäurewerte, und dass einige von ihnen symptomatische Probleme entwickeln werden, wenn sie nicht behandelt werden
• Bei Patienten, die mit einer oralen Sättigungstherapie behandelt werden, muss das anfängliche Ansprechen auf die Behandlung anhand des Vitamin-B12-Spiegels nach 2-3 Monaten überwacht werden, gefolgt von 6-12 monatlichen Tests, um ein kontinuierliches Ansprechen sicherzustellen.
• Bei Patienten, bei denen eine perniziöse Anämie diagnostiziert wurde, wird zunächst eine Magenspiegelung zur Diagnose einer atrophischen Gastritis und zur Beurteilung empfohlen.

Referenz:

• (1) Wang H, Li L, Qin LL, Song Y, Vidal-Alaball J, Liu TH. Orales Vitamin B12 versus intramuskuläres Vitamin B12 bei Vitamin-B12-Mangel. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 15;3(3):CD004655. doi: 10.1002/14651858.CD004655.pub3.
• (2) Royal United Hospital Bath NHS Trust. Guidelines for the Investigation & Management of vitamin B12 deficiency (Zugriff am 12.02.22).
• (3) Mohamed M, Thio J, Thomas RS, Phillips J. Perniziöse Anämie. BMJ. 2020 Apr 24;369:m1319. doi: 10.1136/bmj.m1319. PMID: 32332011.
• (4) Drug Safety Update, Band 17, Ausgabe 5: Dezember 2023: 2.