Affenpocken

Das Affenpockenvirus ist ein Orthopoxviruseine Gattung, die Kamelpocken-, Kuhpocken-, Vaccinia- und Variola-Viren umfasst. Das Virus ist das bedeutendste Orthopoxvirus das die menschliche Bevölkerung seit der Ausrottung der Pocken befällt und 1980 von der Weltgesundheitsorganisation bestätigt wurde.

• wurde erst 1970 im Zuge der Bemühungen um die Ausrottung der Pocken als eigenständige Infektion beim Menschen erkannt, als das Virus bei einem Patienten mit Verdacht auf Pockeninfektion in der Demokratischen Republik Kongo isoliert wurde (1,2)
  • wurde erstmals Ende 1958 in Kopenhagen bei zwei Ausbrüchen einer pockenähnlichen Krankheit in einer Kolonie von Totenkopfäffchen isoliert (5)
    • vor der eruptiven Phase der Krankheit, die durch einen makulopapulösen Ausschlag gekennzeichnet war, wurden keine klinischen Anzeichen festgestellt
    • das Virus wurde aufgrund seiner großen Ähnlichkeit mit anderen bekannten Pockenviren als Affenpockenvirus bezeichnet
    • Die Affenpocken sind eine zoonotische Krankheit, aber ihr tierisches Reservoir ist nach wie vor unbekannt (5)
      • Verschiedene Nagetierarten aus den tropischen Regenwäldern Zentral- und Westafrikas, darunter Baumhörnchen und gambische Beutelratten, gelten derzeit als gute Kandidaten
• in der Regel stirbt bis zu einem Zehntel der an Affenpocken erkrankten Personen, wobei die meisten Todesfälle in jüngeren Altersgruppen auftreten (3)
  • Die Sterblichkeitsrate bei Affenpocken schwankt in der Allgemeinbevölkerung zwischen 0 und 11 %, wobei sie bei Kleinkindern höher ist.
    • bei Personen, die jünger als 40 oder 50 Jahre sind (je nach Land), kann es sein, dass sie infolge der Beendigung der weltweiten routinemäßigen Pockenimpfung nach der Ausrottung der Pocken anfälliger für Affenpocken sind
• Die Analyse (226 Fälle; 211 Männer) ergab, dass die Mehrheit (99 %) schwul, bisexuell oder Männer waren, die Sex mit Männern haben; 44 % hatten eine HIV-Infektion (4)
  • Die klinischen Manifestationen unterschieden sich je nach HIV-Status; bei HIV-Infizierten traten häufiger Durchfall, perianaler Ausschlag oder Läsionen und eine höhere Ausschlagsbelastung auf.

Affenpocken-Virus

• gehört zur Familie Poxviridae, Unterfamilie Chordopoxvirinae, und zur Gattung Orthopoxvirus
  • Die Gattung umfasst viele andere Pockenviren, darunter das Pocken-, das Vaccinia-, das Kuhpocken- und das Kamelpockenvirus sowie in jüngerer Zeit isolierte Pockenviren.
    • Kreuzimmunität unter den Viren dieser Gattung tritt auf, da diese doppelsträngigen DNA-Viren genetisch und antigenisch sehr ähnlich sind.
    • Die Pockenimpfung bietet im Allgemeinen einen gewissen Schutz gegen Affenpocken.

Verbreitung der Affenpocken

• wird durch die Übertragung von Tier zu Mensch verbreitet,
  • tritt daher nur bei Menschen auf, die mit einem Tier, das die Krankheit trägt, in Kontakt gekommen sind
  • Affenpocken sind eine zoonotische Krankheit, aber ihr tierisches Reservoir ist nach wie vor unbekannt (5)
    • Verschiedene Nagetierarten aus den tropischen Regenwäldern Zentral- und Westafrikas, darunter Baumhörnchen und gambische Beutelratten, gelten derzeit als starke Kandidaten
  • Das Affenpockenvirus wird von Mensch zu Mensch durch Kontakt mit Läsionen, Körperflüssigkeiten, Tröpfchen aus der Atemluft und kontaminierten Materialien wie Bettzeug übertragen (3)
    • erfolgt in der Regel durch Haut-zu-Haut-Kontakt mit einer Person, die einen Affenpocken-Ausschlag, Wunden oder Schorf hat (10)
      • kann auch durch intimen sexuellen Kontakt (Küssen, oralen, analen oder vaginalen Sex) oder durch Tröpfchen aus der Atemluft übertragen werden
      • Auch der Kontakt mit infiziertem Urin oder Kot oder mit dem Affenpockenvirus kontaminierten Gegenständen (z. B. Handtüchern oder Sexspielzeug) kann eine mögliche Infektionsquelle sein.
  • Ausbrüche der Affenpocken waren auf die tropischen Regenwälder Zentral- und Westafrikas beschränkt, insbesondere in der Demokratischen Republik Kongo.
    • in jüngerer Zeit gab es Ausbrüche der Krankheit in den USA und im Sudan
  • Das Risiko einer Übertragung des Virus von Mensch zu Mensch ist gering, wurde jedoch bei Personen dokumentiert, die sehr engen Kontakt zu einer infizierten Person hatten.
  • der Verzehr von unzureichend gegartem Fleisch und anderen tierischen Erzeugnissen infizierter Tiere ist ein möglicher Risikofaktor (3)

Klinische Merkmale:

• Die meisten klinischen Merkmale der menschlichen Affenpockeninfektion entsprechen denen der Pocken (diskreter gewöhnlicher Typ oder modifizierter Typ)
  • das anfängliche fiebrige Prodrom wird von allgemeinen Kopfschmerzen und Müdigkeit begleitet
    • es kann bis zu 12 Tage dauern, bis sich diese "grippeähnlichen Symptome der Affenpocken" nach der ersten Exposition gegenüber dem Virus entwickeln (2)
      • diese Symptome halten in der Regel 14 bis 21 Tage an
    • vor und gleichzeitig mit der Entwicklung des Hautausschlags tritt bei vielen Patienten eine Lymphadenopathie im Oberkiefer, am Hals oder in der Leistengegend auf (1-4 cm Durchmesser)
      • vergrößerte Lymphknoten sind fest, empfindlich und manchmal schmerzhaft
      • Lymphadenopathie war nicht charakteristisch für Pocken
      • das Vorhandensein einer Lymphadenopathie ist das Schlüsselsymptom, das die Affenpocken von den Windpocken unterscheidet
        • Lymphadenopathie unterscheidet die Affenpocken von den Windpocken
        • während der eruptiven Phase, die 14 bis 28 Tage dauert, treten Hautläsionen in einer zentrifugalen Verteilung auf und durchlaufen mehrere Stadien: Makeln, Papeln, Bläschen und schließlich Pusteln (5)
          • die Läsionen sind fest und gut abgegrenzt und weisen eine Nabelung auf (5)
            
            
  • Bilder eines möglichen Affenpockenausschlags - hier klicken
    
    
  • das Fieber geht oft am Tag oder bis zu 3 Tage nach dem Auftreten des Ausschlags zurück
    • der Ausschlag tritt häufig zuerst im Gesicht auf und breitet sich rasch in einer zentrifugalen Verteilung auf dem Körper aus
      • die charakteristischen Läsionen treten oft zuerst makulös, dann papulös, dann vesikulär und pustulös auf
      • die Anzahl der Läsionen bei einem bestimmten Patienten kann von einigen wenigen bis zu Tausenden reichen
      • Läsionen werden häufig in der Mundhöhle festgestellt und können Schwierigkeiten beim Trinken und Essen verursachen
      • der Ausschlag dauert in der Regel etwa 10 Tage oder länger (2)
      • Zu den vesikulopustulären Erkrankungen, die in die Differentialdiagnose einbezogen werden können, gehören andere Herpesinfektionen, arzneimittelassoziierte Eruptionen, Syphilis, Gaumensegel, Krätze und, seltener, Rickettsienpocken (1)

Affenpocken sind in der Regel eine selbstbegrenzte Erkrankung mit einer Symptomdauer von 2 bis 4 Wochen

• Die meisten Patienten haben einen selbstbegrenzten Krankheitsverlauf; zwischen 1 % und 13 % benötigen eine Krankenhauseinweisung (zur Behandlung oder Isolierung), und die Sterblichkeitsrate liegt unter 0-1 % (7)

Schwere Fälle treten häufiger bei Kindern auf und hängen mit dem Ausmaß der Virusexposition, dem Gesundheitszustand des Patienten und der Art der Komplikationen zusammen (3)

• Zu den Komplikationen der Affenpocken können Sekundärinfektionen, Bronchopneumonie, Sepsis, Enzephalitis und eine Infektion der Hornhaut mit nachfolgendem Sehverlust gehören.

Komplikationen, die eine medizinische Behandlung erfordern (z. B. antivirale Therapie, antibakterielle Mittel und Schmerzbekämpfung), treten bei bis zu 40 % der Patienten auf und umfassen rektale Schmerzen, Odynophagie, Penisödeme sowie Haut- und Anorektalabszesse (7)

Diagnose:

• Die Lymphadenopathie im Prodromalstadium der Krankheit kann ein klinisches Merkmal sein, das die Affenpocken von den Windpocken oder Pocken unterscheidet.
• Die Bestätigung von Affenpocken hängt von der Art und Qualität der Probe und der Art des Labortests ab.
  • Die Polymerase-Kettenreaktion (PCR) ist aufgrund ihrer Genauigkeit und Empfindlichkeit der bevorzugte Labortest
  • da Orthopoxviren serologisch kreuzreaktiv sind, bieten Antigen- und Antikörpernachweisverfahren keine affenpockenspezifische Bestätigung
    • Serologie und Antigennachweisverfahren werden daher nicht für die Diagnose oder Falluntersuchung empfohlen, wenn die Ressourcen begrenzt sind.
      • Auch eine kürzliche oder entfernte Impfung mit Vaccinia-Impfstoff (z. B. bei Personen, die vor der Ausrottung der Pocken geimpft wurden, oder bei Personen, die aufgrund eines höheren Risikos erst kürzlich geimpft wurden, wie z. B. Orthopoxvirus-Laborpersonal) kann zu falsch positiven Ergebnissen führen.

Behandlung:

• Derzeit gibt es keine spezifischen Behandlungen oder Impfungen für Affenpocken
  • Patienten mit schweren Manifestationen und Menschen mit dem Risiko einer schweren Erkrankung (z. B. immunsupprimierte Menschen) könnten von einer antiviralen Behandlung profitieren (z. B. Tecovirimat) (7)
• Der im Rahmen des Pockentilgungsprogramms verwendete Impfstoff war auch gegen Affenpocken wirksam (3)
  • ein neuer Impfstoff der dritten Generation ist jetzt zur Prävention von Pocken und Affenpocken zugelassen
  • Im Vereinigten Königreich ist der Pockenimpfstoff (Imvanex) der empfohlene Impfstoff für die Postexpositionsprophylaxe gegen Affenpocken. Der Impfstoff ist am wirksamsten, wenn er innerhalb von vier Tagen nach der Exposition verabreicht wird, kann aber bei Bedarf bis zu 14 Tage nach der Exposition verabreicht werden.

Falldefinitionen (4):

• Bestätigter Fall
  • eine Person mit einer im Labor bestätigten Affenpockeninfektion (Affenpocken-PCR-positiv) seit dem 15. März 2022
• Wahrscheinlicher Fall
  • eine Person mit einem ungeklärten Ausschlag an einem beliebigen Körperteil sowie einem oder mehreren klassischen Symptomen einer Affenpockeninfektion** seit dem 15. März 2022 und entweder:
    • eine epidemiologische Verbindung zu einem bestätigten oder wahrscheinlichen Fall von Affenpocken in den 21 Tagen vor Auftreten der Symptome hat ODER
    • in den 21 Tagen vor Auftreten der Symptome eine Reise nach West- oder Zentralafrika gemeldet hat ODER
    • Schwuler, bisexueller oder anderer Mann, der Sex mit Männern hat (GBMSM)
  • ** Akute Erkrankung mit Fieber (>38,5 Grad C), starken Kopfschmerzen, Myalgie, Arthralgie, Rückenschmerzen, Lymphadenopathie
  • Solche Fälle sollten mit dem örtlichen Infektionsberater (Mikrobiologie, Virologie oder Infektionskrankheiten) besprochen werden. Das zuständige lokale Team für Infektionsprävention und -kontrolle sollte über alle aufgenommenen Verdachtsfälle informiert werden. Steht kein lokaler Infektionsberater zur Verfügung, kann der UKHSA Imported Fever Service direkt kontaktiert werden - Anfragen und Kontaktinformationen finden Sie unter https://www.gov.uk/guidance/imported-fever-service-ifs.
• Informationsmaterial zu Affenpocken finden Sie unter Monkeypox - GOV.UK (www.gov.uk)einschließlich Epidemiologie, klinische Merkmale, diagnostische Tests sowie Infektionsprävention und -kontrolle

Zusammenfassender Hinweis (8):

• Bei Patienten mit akutem Hautausschlag oder Hautläsionen und systemischen Symptomen sollte der Arzt an Koinfektionen mit Affenpocken und anderen sexuell übertragbaren Infektionen denken.
• Auch wenn die Behandlung von Affenpocken-Patienten über eine virtuelle Konsultation sicher ist, benötigen die Patienten möglicherweise Ratschläge zur Aufrechterhaltung von Infektionskontrollmaßnahmen und Interventionen zur Bewältigung von Komplikationen.
• bei Hochrisikopatienten sollte die Behandlung durch eine auf Infektionskrankheiten spezialisierte Abteilung erfolgen, die Zugang zu neuen antiviralen Medikamenten wie Tecovirimat und Cidofovir hat
• Bei der Behandlung von Patienten mit Affenpocken ist der psychosoziale Kontext zu berücksichtigen.
  • Mitarbeiter des Gesundheitswesens sollten sich des Stigmas bewusst sein, das Monkeypocken umgibt und das zu einem eingeschränkten Verhalten bei der Gesundheitssuche führen kann;
  • Das Gesundheitspersonal sollte bei der Untersuchung der Patienten sensibel vorgehen und eine integrative Sprache verwenden, um eine Entfremdung der Patienten zu vermeiden.

Anmerkungen:

• HIV und Affenpocken
  • Die Ergebnisse der Studie unterstützen die Berücksichtigung einer schweren, disseminierten und nekrotisierenden Form der Affenpocken als AIDS-definierende Erkrankung in den CDC- und WHO-Klassifikationen für HIV-Erkrankungen (9,10)
    • Das Ergebnis basiert auf der Beobachtung einer langwierigen Erkrankung mit fulminanten, disseminierten, nekrotisierenden Hautläsionen, systemischen Komplikationen und Mortalität bei Personen mit einer CD4-Zellzahl von weniger als 200 Zellen pro mm3

Referenz:

1. Macneil A, Reynolds MG, Braden Z, et al. Transmission of atypical varicella-zoster virus infections involving palm and sole manifestations in an area with monkeypox endemicity. Clin Infect Dis. 2009;48(1):e6-e8. doi:10.1086/595552
2. Dermnet - Affenpocken (Zugriff am 29/10/2022)
3. Weltgesundheitsorganisation. Affenpocken. WHO Monkeypox fact sheet. Dec 2019. - WHO .
4. UK Health Security Agency (Mai 2022). CEM/CMO/2022/008 - Sofortige Maßnahmen als Reaktion auf Fälle von Affenpocken im Vereinigten Königreich ohne bekannte Reisegeschichte
5. Angelo KM et al. Epidemiologische und klinische Merkmale von Patienten mit Affenpocken im GeoSentinel-Netzwerk: eine Querschnittsstudie. Lancet - Infektionskrankheiten https://doi.org/10.1016/S1473-3099(22)00651-X
6. Gessain A et al. Affenpocken. NEJM 26. Oktober 2022. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra2208860
7. Mitja O et al. Affenpocken. Lancet 17. November 2022. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)02075-X
8. Mansour R et al. Humane Affenpocken: Diagnose und Management BMJ 2023; 380 :e073352 doi:10.1136/bmj-2022-073352
9. Mitja O et al. Mpox bei Menschen mit fortgeschrittener HIV-Infektion: eine globale Fallserie. Lancet 21. Februar 2023.
10. Walter K, Malani PN. Update zu Mpox. JAMA. Online veröffentlicht am 22. Mai 2023. doi:10.1001/jama.2023.9142