NICE-Leitlinien zur Behandlung der chronischen Hepatitis-B-Infektion
Behandlungsreihenfolge bei Erwachsenen mit HBeAg-positiver chronischer Hepatitis B und kompensierter Lebererkrankung
- Erwachsenen mit HBeAg-positiver chronischer Hepatitis B und kompensierter Lebererkrankung sollte als Erstlinientherapie eine 48-wöchige Behandlung mit Peginterferon alfa-2a angeboten werden.
- Tenofovir Disoproxil sollte als Zweitlinientherapie für Personen angeboten werden, die keine HBeAg-Serokonversion erreichen oder die nach der Erstlinientherapie mit Peginterferon alfa-2a einen Rückfall erleiden (nach der Serokonversion wieder HBeAg-positiv werden)
- Entecavir sollte als alternative Zweitlinienbehandlung für Personen angeboten werden, die Tenofovir Disoproxil nicht vertragen oder bei denen es kontraindiziert ist.
Behandlungssequenz bei Erwachsenen mit HBeAg-negativer chronischer Hepatitis B und kompensierter Lebererkrankung
- Bei Erwachsenen mit HBeAg-negativer chronischer Hepatitis B und kompensierter Lebererkrankung sollte eine 48-wöchige Behandlung mit Peginterferon alfa-2a als Erstbehandlung angeboten werden.
- Personen mit nachweisbarer HBV-DNA nach einer Erstlinienbehandlung mit Peginterferon alfa-2a sollte Entecavir oder Tenofovir Disoproxil als Zweitlinienbehandlung angeboten werden
Frauen, die schwanger sind oder stillen
- Tenofovir Disoproxil sollte Frauen mit einer HBV-DNA von mehr als 10^7 IE/ml im dritten Trimester angeboten werden, um das Risiko einer HBV-Übertragung auf das Kind zu verringern.
Prophylaktische Behandlung während einer immunsuppressiven Therapie
Bei Personen, die HBsAg-positiv sind und eine HBV-DNA von mehr als 2000 IE/mleine Prophylaxe mit Entecavir oder Tenofovir Disoproxil anbieten
- beginnen Sie mit der Prophylaxe vor Beginn der immunsuppressiven Therapie und setzen Sie sie für mindestens 6 Monate fort, nachdem die HBeAg-Serokonversion stattgefunden hat und die HBV-DNA nicht mehr nachweisbar ist.
Bei HBsAg-positiven Personen mit einer HBV-DNA unter 2000 IU/ml, eine Prophylaxe anbieten:
- Lamivudin in Betracht ziehen, wenn die immunsuppressive Therapie voraussichtlich weniger als 6 Monate dauern wird
- monatliche Überwachung der HBV-DNA bei Personen, die mit Lamivudin behandelt werden, und Wechsel zu Tenofovir Disoproxil, wenn die HBV-DNA nach 3 Monaten noch nachweisbar ist
- Ziehen Sie Entecavir oder Tenofovir Disoproxil in Betracht, wenn die immunsuppressive Therapie voraussichtlich länger als 6 Monate dauern wird
- Beginn der Prophylaxe vor Beginn der immunsuppressiven Therapie und Fortführung für mindestens 6 Monate nach Beendigung der immunsuppressiven Therapie
Bei einigen Patienten kann eine Lebertransplantation in Betracht gezogen werden.
Hinweise:
- Die Anwendung von Peginterferon alfa-2a in der Schwangerschaft ist zu vermeiden, es sei denn, der mögliche Nutzen überwiegt das Risiko. Frauen im gebärfähigen Alter müssen während der gesamten Therapie eine wirksame Verhütung anwenden.
- Zum Zeitpunkt der Veröffentlichung (Oktober 2017) verfügte Tenofovir Disoproxil nicht über eine britische Zulassung für diese Indikation. Der Verordner sollte die einschlägigen fachlichen Leitlinien befolgen und die volle Verantwortung für seine Entscheidung übernehmen. Die informierte Zustimmung sollte eingeholt und dokumentiert werden
- Zum Zeitpunkt der Veröffentlichung (Oktober 2017) hatten Entecavir, Lamivudin und Tenofovir Disoproxil keine britische Marktzulassung für diese Indikation. Der Verordner sollte die einschlägigen fachlichen Leitlinien befolgen und die volle Verantwortung für seine Entscheidung übernehmen. Es sollte eine informierte Zustimmung eingeholt und dokumentiert werden.
- Entecavir und Tenofovir sind orale Nukleosidanaloga
- hemmt die virale DNA-Polymerase, die für die Replikation des Hepatitis-B-Virus verantwortlich ist
- Entecavir und Tenofovir haben im Vereinigten Königreich eine Zulassung für die Behandlung der chronischen HBV-Infektion bei Erwachsenen mit kompensierter Lebererkrankung und Anzeichen einer aktiven Virusreplikation, anhaltend erhöhten Alanin-Aminotransferase (ALT)-Spiegeln im Serum und histologischen Anzeichen einer aktiven Entzündung und/oder Fibrose
- Zu den unerwünschten Ereignissen im Zusammenhang mit der Anwendung von Nukleosidanaloga gehören Laktatazidose und schwere Hepatomegalie mit Steatose. Weitere unerwünschte Ereignisse, die für Entecavir berichtet wurden, sind Kopfschmerzen, Müdigkeit, Schwindel und Übelkeit. Zu den zusätzlichen unerwünschten Wirkungen von Tenofovir Disoproxil gehören Kopfschmerzen, Müdigkeit und Magen-Darm-Beschwerden.
- Patienten, die HBeAg-positiv sind, was im Allgemeinen mit hohen HBV-DNA-Werten einhergeht, und Patienten mit chronisch aktiver Hepatitis (mit anhaltend erhöhter ALT) haben das größte Risiko für Folgeerkrankungen der chronischen Infektion
- Derzeit ist nicht bekannt, welche HBV-DNA-Werte mit einer chronischen Lebererkrankung einhergehen - eine Behandlung wird jedoch in der Regel bei Patienten mit einem Wert von >105 Kopien pro ml erwogen. Ein Patient kann auch bei niedrigeren HBV-DNA-Werten behandelt werden, wenn er histologische Hinweise auf eine Erkrankung hat.
- Es gibt eine kleine Gruppe von Patienten, bei denen kein HBeAg im Serum nachweisbar ist, die aber trotzdem eine hohe HBV-Viruslast haben
- In der Regel liegt bei diesen Patienten eine HBV-Mutation vor, die die Produktion von HBeAg verhindert (bekannt als mutiertes Prä-Kern-Virus), und sie können entweder HBeAb-positiv oder -negativ sein - im Vergleich zu nicht mutierten Hepatitis-B-Viren wurde diese Variante mit einer höheren Inzidenz von fulminanter Hepatitis B in Verbindung gebracht
- Verringerung des Risikos eines hepatozellulären Karzinoms (HCC)
- Eine Behandlung mit Interferon oder Nukleosidanaloga verringert das Risiko eines HCC erheblich (2)
- diese Studie ergab, dass Interferon Patienten mit Zirrhose zugute kam, während die Therapie mit Nukleosidanaloga Patienten ohne Zirrhose und mit HBeAg-positiver CHB-Infektion zugute kam
Referenz: