Pseudomembranöse Kolitis

Die pseudomembranöse Kolitis ist eine sehr schwere Form der antibiotikabedingten Kolitis oder Diarrhoe. Sie wird in der Regel durch das Toxin von Clostridioides difficile (früher bekannt als Clostridium difficile) verursacht.

Die meisten Fälle werden im Krankenhaus erworben. Die Infektion erfolgt fäkal-oral, beispielsweise über die Hände des Patienten oder des Personals von einer kontaminierten Toilettenkommode oder von Instrumenten – Rektalthermometer, Sigmoidoskop usw. Sechzig Prozent der Fälle treten bei älteren Menschen auf.

Ursache:

• Clostridium-difficile-Toxine (A und B)

Reservoir:

• Menschlicher Magen-Darm-Trakt
• Sporen können auf Oberflächen in der Umgebung vorkommen, die von symptomatischen Personen kontaminiert wurden

Übertragung:

• Person-zu-Person-Übertragung von symptomatischen Patienten entweder direkt oder indirekt über kontaminierte Hände von Mitarbeitern im Gesundheitswesen oder anderen Pflegekräften
• über den Kontakt mit kontaminierten Oberflächen in der Umgebung, z. B. Toilettenstühlen
• Eine Übertragung durch asymptomatische Träger findet nicht statt (1)

Inkubationszeit:

• Die Inkubationszeit lässt sich nur schwer bestimmen
• Bei Patienten, die eine Antibiotikatherapie beginnen, tritt der Durchfall in der Regel innerhalb von 1–2 Tagen nach Beginn der Antibiotikagabe auf, kann jedoch auch erst mehrere Wochen nach der Antibiotikabehandlung auftreten

Infektiosität:

• Am ansteckendsten bei Vorliegen von Symptomen
• Die Ansteckungsgefahr nimmt mit fortschreitender Behandlung und abnehmendem Schweregrad der Symptome ab
• Ein Absetzen der betreffenden Antibiotika (sofern möglich) kann angezeigt sein

Überweisungskriterien:

• Überweisen Sie Personen aus der ambulanten Versorgung mit Verdacht auf oder einer bestätigten C.-difficile-Infektion ins Krankenhaus, wenn sie sich schwer krank fühlen oder sich ihre Symptome oder Anzeichen zu irgendeinem Zeitpunkt rasch oder erheblich verschlimmern. Überweisen Sie die Person dringend, wenn sie an einer lebensbedrohlichen Infektion leidet
• Erwägen Sie die Überweisung von Personen aus der ambulanten Versorgung ins Krankenhaus, wenn aufgrund individueller Faktoren wie Alter, Gebrechlichkeit oder Begleiterkrankungen ein hohes Risiko für Komplikationen oder ein Rezidiv besteht
• Stellen Sie sicher, dass Personen im Krankenhaus mit Verdacht auf oder einer bestätigten C. difficile-Infektion von einem multidisziplinären Team betreut werden, dem je nach Bedarf ein Mikrobiologe, ein Spezialist für Infektionskrankheiten, ein Gastroenterologe, ein Chirurg, ein Apotheker oder ein Ernährungsberater angehören kann.

Wahl des Antibiotikums (2):

• Bei der Verschreibung von Antibiotika bei Verdacht auf oder bei bestätigter C.-difficile- Infektion bei Erwachsenen die folgende Tabelle
• Bei der Verschreibung von Antibiotika bei Verdacht auf oder bei bestätigter C.-difficile- Infektion bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren stützen Sie die Wahl des Antibiotikums auf die Empfehlungen für C.-difficile- Infektion bei Erwachsenen. Berücksichtigen Sie die zugelassenen Indikationen für Kinder und Jugendliche sowie die verfügbaren Produkte (siehe BNF für Kinder für Dosierungsangaben)
• Entscheiden Sie nach klinischem Ermessen, ob eine Antibiotikatherapie bei einer C. difficile wirksam ist. Dies lässt sich in der Regel erst am 7. Tag feststellen, da es 1 bis 2 Wochen dauern kann, bis der Durchfall abgeklungen ist
• Tabelle: Antibiotika für Erwachsene ab 18 Jahren

* bei einem weiteren Auftreten (Rückfall oder Rezidiv) von C. difficile Infektion

• • ein weiterer Fall von C. difficile Infektion könnte entweder ein Rückfall sein, der eher mit demselben C.-difficile-Stamm Stamm auftritt, oder ein Wiederauftreten, das eher mit einem anderen C.-difficile-Stamm Stamm
  • Es wurde vereinbart, dass ein Rückfall innerhalb von 12 Wochen nach Abklingen der vorherigen Symptome auftritt und ein Wiederauftreten mehr als 12 Wochen nach Abklingen der vorherigen Symptome

• Schweregrad von C. difficile Infektion
  • leichte Infektion:
    • ohne Anstieg der Leukozytenzahl (WCC). Typischerweise mit weniger als 3 Episoden von dünnem Stuhlgang (definiert als so dünn, dass er die Form des zur Probenentnahme verwendeten Behälters annimmt) pro Tag verbunden
  • mittelschwere Infektion:
    • geht mit einer erhöhten Leukozytenzahl (WCC) einher (jedoch unter 15 × 10⁹ pro Liter). Typischerweise verbunden mit 3 bis 5 Fällen von weichem Stuhl pro Tag
  • schwere Infektion:
    • geht einher mit einer Leukozytenzahl von mehr als 15 × 10⁹ pro Liter oder einer akut erhöhten Serumkreatininkonzentration (Anstieg um mehr als 50 % gegenüber dem Ausgangswert) oder einer Temperatur von über 38,5 Grad Celsius oder Anzeichen einer schweren Kolitis (abdominale oder radiologische Befunde)
    • Die Anzahl der Stuhlgänge ist möglicherweise ein weniger verlässlicher Indikator für den Schweregrad
  • Lebensbedrohliche Infektion: Zu den Symptomen und Anzeichen zählen Hypotonie, partieller oder vollständiger Ileus, toxisches Megakolon oder CT-Befunde, die auf eine schwere Erkrankung hindeuten
• Verschreibungshinweise:
  • siehe BNF bezüglich der angemessenen Anwendung und Dosierung bei bestimmten Patientengruppen, z. B. bei Leberfunktionsstörungen, Nierenfunktionsstörungen, Schwangerschaft und Stillzeit. Siehe auch Arzneimittelsicherheit
  • siehe Leitlinien des „Specialist Pharmacy Service“ zur Wahl zwischen verschiedenen oralen Vancomycin-Präparaten. Bei Vorliegen eines Ileus können Fachärzte Vancomycin rektal verabreichen

Hinweise:

• C. difficile-Sporen sind widerstandsfähig und können viele Wochen lang auf Oberflächen in der Umgebung überleben. Eine gründliche Reinigung der Umgebung mit geeigneten Mitteln, z. B. chlorhaltigen Produkten, ist erforderlich, um die Übertragung zu verringern
• In einer Übersichtsarbeit (3) wurde festgestellt, dass:
  • Orales Metronidazol scheint für die Behandlung einer ersten Episode von C. difficile
  • Patienten mit anhaltendem Durchfall nach 48 Stunden angemessener Anti-Clostridiodes-Therapie sollten an einen Spezialisten überwiesen werden

Quellen:

1. PHE (2019). Empfehlungen für das Management gastrointestinaler Infektionen im Bereich der öffentlichen Gesundheit.
2. NICE (23. Juli 2021). Clostridioides-difficile-Infektion: Verschreibung von Antibiotika.
3. Klezovich-Bénard M, Bouchand F, Rouveix E, Goossens PL, Davido B. Management und Merkmale von Patienten mit einer Clostridioides-difficile-Infektion in der Primärversorgung. Eur J Gen Pract. 2021;27(1):320–325. doi:10.1080/13814788.2021.1998447.