LDL-senkende Apherese bei FH

• Das NICE empfiehlt, dass ein Arzt die LDL-Apherese zur Behandlung von Erwachsenen und Kindern/Jugendlichen mit homozygoter FH in Erwägung ziehen sollte (1)
  • Der Zeitpunkt für die Einleitung der LDL-Apherese sollte von Faktoren wie dem Ansprechen der Person auf eine lipidmodifizierende medikamentöse Therapie und dem Vorliegen einer koronaren Herzerkrankung abhängen
  • In Ausnahmefällen (z. B. bei fortschreitender, symptomatischer koronarer Herzkrankheit trotz maximal verträglicher lipidmodifizierender Arzneimitteltherapie und optimaler medizinischer und chirurgischer Therapie) sollten Angehörige der Gesundheitsberufe in Erwägung ziehen, Menschen mit heterozygoter FH eine LDL-Apherese zur Behandlung anzubieten. Dies sollte in einem spezialisierten Zentrum auf Einzelfallbasis erfolgen und die Daten sollten in einem geeigneten Register erfasst werden.
  • NICE empfiehlt arterio-venöse Fisteln als bevorzugte Zugangsmethode für Menschen mit FH, denen eine Behandlung mit LDL-Apherese angeboten wird. Die Betroffenen sollten über die möglichen Vorteile und Komplikationen dieses Verfahrens beraten werden.
  • Bei Menschen mit FH, die eine Behandlung mit LDL-Apherese erhalten, sollte eine routinemäßige Überwachung des Eisenstatus durchgeführt und bei Bedarf eine Eisensupplementierung eingeleitet werden.
  • Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmer sollten bei Menschen mit FH, die mit LDL-Apherese behandelt werden, nicht eingesetzt werden. Stattdessen sollten ACE-Hemmer durch Angiotensin-Rezeptorblocker ersetzt werden
  • Menschen mit FH, die eine blutdrucksenkende medikamentöse Therapie erhalten, sollten diese am Morgen des Tages, an dem die LDL-Apherese durchgeführt wird, überprüfen lassen und in Erwägung ziehen, sie abzusetzen
  • Menschen mit FH, die Warfarin einnehmen, sollten dieses etwa 4 Tage vor der LDL-Apherese absetzen und durch niedermolekulares Heparin ersetzen
  • Menschen mit FH, die eine Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie erhalten, sollten diese fortsetzen, wenn sie mit LDL-Apherese behandelt werden.

Kategorien von Patienten, die für eine LDL-Apherese in Frage kommen

Drei Kategorien von Patienten, die für eine LDL-Apherese in Frage kommen, wurden zuvor von der HEART-UK Working Group on LDL apheresis (2) festgelegt:

• (i) Kinder und Erwachsene mit homozygoter FH, deren Serum-Gesamtcholesterin unter medikamentöser Therapie >9 mmol/l blieb oder um <50% sank;
• (ii) FH-Heterozygote mit fortschreitender koronarer Herzkrankheit (KHK), deren LDL-Cholesterin unter maximaler medikamentöser Therapie >5 mmol/l blieb oder um <40% abnahm, oder in Ausnahmefällen Fälle mit niedrigeren LDL-Spiegeln;
• (iii) Patienten mit Lipoprotein (a) (Lp(a)) >60 mg/dl und fortschreitender KHK, deren LDL-Cholesterin trotz medikamentöser Therapie >3,2 mmol/l bleibt

Zielwerte für Cholesterin während der Langzeit-Apherese bei FH-Homozygoten

• Es wird vorgeschlagen, dass die Zielwerte für FH-Homozygoten, die sich einer wiederholten Apherese unterziehen, wie folgt aussehen sollten (3):
  • (i) eine akute Senkung des Gesamtcholesterins um >= 65 % oder des LDL-Cholesterins um >= 70 % im Durchschnitt bei jedem Verfahren
  • (ii) Ein Intervallmittelwert des Gesamtcholesterins von <7 mmol/l oder des LDL-Cholesterins <6,5 mmol/l (oder eine Senkung von >60% bzw. >65% gegenüber den Ausgangswerten vor jeder Behandlung)
  • (iii) Ein Ausgangscholesterinwert von <9 mmol/l oder LDL-Cholesterin <8,5 mmol/l (oder eine Senkung von >50% bzw. >55% gegenüber den Ausgangswerten ohne jegliche Behandlung)
• Häufigkeit der Apherese-Behandlung:
  • Um diese Senkungen zu erreichen, müssen in der Regel 1,5-2 Plasma- oder Blutvolumina in zweiwöchigen Abständen behandelt werden. Manchmal kann es jedoch besser sein, kleinere Mengen häufiger zu behandeln. Mit der Apherese sollte so früh wie möglich begonnen werden, idealerweise nicht später als im Alter von 7 Jahren, was in der Regel die Anlage einer arterio-venösen Fistel erfordert. Wenn immer möglich, sollte die Apherese mit der maximal verträglichen Dosis von Atorvastatin oder Rosuvastatin plus 10 mg Ezetimib täglich kombiniert werden (3)

Belege für den Einsatz der Apherese:

• Ein britisches Lipoprotein-Apherese-Register wurde ausgewertet und ergab (4):
  • Es liegen Behandlungsdaten für 63 Patienten vor, die sich auf 348 Jahre LA-Behandlung beziehen. Die Anzahl der Behandlungsjahre pro Patient reichte von 1 bis 15. Die mittlere Senkung des mittleren LDL-C-Wertes im Intervall gegenüber dem Ausgangswert vor dem Eingriff betrug 43,14 %. Die mittlere Senkung des mittleren Lp(a)-Intervalls gegenüber dem Ausgangswert betrug 37,95 %. Die Registerdaten zeigen auch eine 62,5%ige Verringerung der schweren kardiovaskulären Ereignisse (MACE) zwischen den 2 Jahren vor und den ersten 2 Jahren nach Einführung der LA
  • Die Autoren der Studie kamen zu dem Schluss, dass "LA eine sehr effiziente Methode zur Senkung von LDL-C und Lp(a) ist und die Häufigkeit von MACE senkt. LA ist ein wichtiges Instrument bei der Behandlung ausgewählter Patienten mit HoFH und arzneimittelresistenten Dyslipidämien.

Referenz:

• (1) NICE (August 2008). Identifizierung und Behandlung der familiären Hypercholesterinämie
• (2) Thompson GR, Barbir M, Davies D, et al. Empfehlungen für den Einsatz der LDL-Apherese. Atherosclerosis 2008;198:247-55.
• (3) Thompson GR et al. Wirksamkeitskriterien und Cholesterin-Zielwerte für die LDL-Apherese. Atherosclerosis. 2010 Feb;208(2):317-21.
• (4) Pottle A., Thompson, G., Barbir, B., Bayly, G., Cegla, J., Cramb, R., Dawson, T et al. Wirksamkeit, Herausforderungen und Ergebnisse der Lipoprotein-Apherese: eine deskriptive Analyse des britischen Lipoprotein-Apherese-Registers. 1989-2017. Atherosclerosis 2019: 290. 44-51