Behandlung von erhöhten Triglyceriden

Überweisung an die Sekundärversorgung (oder fachärztliche Beratung), wenn Triglyceride > =10 mmol/l

• Dringende Überweisung (oder dringender fachärztlicher Rat) ist angezeigt, wenn > 20 mmol/l
  
  
• Sekundäre Ursachen (z. B. hoher Alkoholkonsum, unkontrollierter Diabetes, Medikamente wie Isotretinoin) sollten erkannt und entsprechend behandelt werden, zusammen mit einer Reduzierung des Alkoholkonsums und einer fettarmen Ernährung. Weitere Einzelheiten zu den sekundären Ursachen finden Sie im verlinkten Artikel
  • Zu den wirksamen Therapien zur Senkung der Triglyceridwerte gehören:
    • hohe Dosen mariner Omega-3-Fettsäuren wie Omacor 4 Kapseln/Tag oder Maxepa 10 Kapseln/Tag sind bei schwerer Hypertriglyceridämie wirksam oder ein Fibrat (2)
  • bei Lipoproteinlipasemangel sind pharmakologische Maßnahmen unwirksam, und es ist eine strenge fettarme Diät erforderlich, die mit mittelkettigen Triglyceriden ergänzt werden kann; dies erfordert eine fachkundige diätetische Beratung
    
    
  • Es wurde eine gemeinsame Leitlinie für Hypertriglyceridämie entwickelt (1)
    • Bei jedem Patienten mit erhöhten Triglyceridwerten sollten folgende Laboruntersuchungen angeordnet werden:
      • Urin-Peiltest (Eiweiß könnte auf ein nephrotisches Syndrom hinweisen; Glukose könnte auf Diabetes hindeuten)
      • Wiederholung des Nüchtern-Lipid-Profils, Nüchtern-Blutzucker, Leberfunktionstests, Nierenfunktionstests, Schilddrüsenfunktionstests
      • Kreatinkinase (insbesondere, wenn Sie die Verschreibung eines Fibrats mit oder ohne Statin erwägen)
      • Beachten Sie, dass hohe Triglyzeridwerte zu einem falsch niedrigen Natriumwert führen können.
        
        
    • bei erhöhtem Cholesterin und erhöhten Triglyceriden (kombinierte Hyperlipidämie)
      • Der Behandlungsansatz kann je nach Ausmaß der Hypertriglyceridämie stratifiziert werden:
        • In verschiedenen Leitlinien werden unterschiedliche Werte genannt, ab denen ein Patient an einen Spezialisten überwiesen werden sollte:
          • In einer Konsensleitlinie zur Verringerung des Risikos von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Pankreatitis (1) heißt es:
            • Patienten mit Werten bis zu 20 mmol/l können zunächst in der Primärversorgung behandelt werden.
            • Patienten mit Werten über 20 mmol/l benötigen aufgrund des hohen Risikos einer akuten Bauchspeicheldrüsenentzündung sofort eine fachärztliche Betreuung
            • Überweisung zur dringenden fachärztlichen Untersuchung, wenn eine Person eine Triglyceridkonzentration von mehr als 20 mmol/Liter aufweist, die nicht auf übermäßigen Alkoholkonsum oder eine schlechte Blutzuckereinstellung zurückzuführen ist (7)
          • In einer Leitlinie zum Umgang mit erhöhten Triglyceriden bei Typ-2-Diabetes (4) heißt es:
            • Wegen des erheblichen Risikos einer Bauchspeicheldrüsenentzündung sollten Patienten mit Typ-2-Diabetes und Triglyceridwerten (TG) >=10 mmol/l an eine spezialisierte Lipidklinik überwiesen werden.
          • Ein Nüchterntriglyzeridwert von >= 10 mmol/l ist ein vernünftiger Wert, um eine Überweisung oder die Inanspruchnahme eines Spezialisten zu veranlassen (2,4)
            
            
      • Ärzte sollten idealerweise einen Nüchterntriglyceridspiegel <1,7 mmol/l anstreben, aber auch eine geringfügige Senkung kann in Betracht gezogen werden, um das Pankreatitisrisiko des Patienten zu verringern
      • bei Patienten mit erhöhten Triglyceridwerten ist ein Management in der Primärversorgung angebracht, wenn die Werte bis zu 10 mmol/l betragen (2,4):
        • Verschreibung eines Statins, z. B. Atorvastatin 20 mg, es sei denn, es bestehen mögliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten oder Kontraindikationen (beachten Sie, dass Statine die Triglyceridwerte senken)
          • wenn sich die Triglyzeridwerte nach 8 Wochen verbessert haben:
            • Statin fortsetzen
            • Verstärkte Kontrolle der sekundären Ursachen und Änderung des Lebensstils
          • wenn die Triglyceridwerte nach der alleinigen Einnahme eines Statins weiterhin >5,6 mmol/l betragen (1):
            • Omega-3-Säureethylester (1 g zweimal täglich, bei unzureichender Wirkung auf 2 g zweimal täglich steigern) über 8 Wochen einnehmen (oder ein Fibrat für Vegetarier oder andere Patienten, die keine Fischprodukte einnehmen können, in Betracht ziehen):
              • Wenn sich die Triglyceridwerte verbessern, setzen Sie die Behandlung mit Statinen fort und verstärken Sie die Kontrolle der sekundären Ursachen und die Änderung des Lebensstils.
              • Bleiben die Triglyzeridwerte nach einer Kombination aus Statin und Omega-3-Säure-Ethylester bei >5,6 mmol/l, besteht die Möglichkeit einer Überweisung oder der zusätzlichen Einnahme eines Fibrats (sofern nicht bereits eingenommen) oder von Nikotinsäure, wobei die Kontrolle der sekundären Ursachen und die Änderung des Lebensstils weiterhin verstärkt werden sollten.
              • Überweisung an einen Spezialisten, wenn die Triglyceride >10 mmol/l sind
                
                
      • Beachten Sie, dass ein Arzt bei kombinierter Hyperlipidämie gelegentlich das Risiko einer Pankreatitis als hoch einstuft (z. B. wenn es keine offensichtlichen sekundären Ursachen für erhöhte Triglyceride gibt oder wenn die Ursache der erhöhten Triglyceride nicht leicht zu beheben ist (z. B. schlechte glykämische Kontrolle bei Diabetes)), wenn die Triglyceride 10-20 mmol/l betragen und eine Kombinationstherapie mit einem Statin plus Fischöl (oder Fibrat) die erste pharmakologische Behandlung anstelle eines Statins allein sein kann. In dieser Situation sollte der Rat eines Spezialisten eingeholt werden (2)
        
        
    • bei isoliert erhöhtem Triglyceridwert
      • Patienten mit Triglyceriden bis zu 10 mmol/l:
        • 8 Wochen lang Omega-3-Säureethylester (1 g zweimal täglich, bei unzureichender Wirkung Steigerung auf 2 g zweimal täglich) und/oder 8 Wochen lang Fibrat einnehmen
          • wenn sich die Triglyzeridwerte verbessern:
            • Fortsetzung der Einnahme von Omega-3-Säureethylestern und/oder Fibrat
            • Verstärkte Kontrolle der sekundären Ursachen und Änderung der Lebensweise
          • wenn die Triglyceridwerte >5,6 mmol/l bleiben, besteht die Möglichkeit einer Überweisung oder des Ersatzes von Fibrat durch Nikotinsäure mit modifizierter Wirkstofffreisetzung; weiterhin verstärkte Kontrolle der sekundären Ursachen und Änderung der Lebensweise
          • bei Triglyzeridwerten über 10 mmol/l Überweisung zur fachärztlichen Überprüfung
            
            
    • Hinweise:
      • Wenn Sie Bedenken gegen die Verschreibung einer Kombination aus einem Statin und einem Fibrat haben, wenden Sie sich an Ihre Lipidklinik, um sich beraten zu lassen.
      • Messen Sie immer die Kreatinkinase und ordnen Sie Leberfunktionstests an, bevor Sie mit einem Fibrat beginnen, und wiederholen Sie diese nach 8 Wochen.
      • bei Patienten mit Diabetes können Nikotinsäurepräparate die Werte des glykosylierten Hämoglobins (HbA1c) und des Blutzuckers leicht erhöhen
        
        
  • bei Patienten mit hohem CVD-Risiko und gemischter Lipämie oder bei Patienten mit familiärer kombinierter Hyperlipidämie (FCH) sind Statine die erste Wahl, da sie sowohl die Restpartikel als auch das LDL hochwirksam reduzieren (3)
    • Häufig sind höhere Statindosen erforderlich, um die Behandlungsziele bei Patienten mit FCH zu erreichen als bei Patienten mit isolierter Hypercholesterinämie.
    • Möglicherweise müssen Diät- und Lebensstilmaßnahmen intensiviert und die Statindosis erhöht werden. Ezetimib ist eine sinnvolle Ergänzung, wenn Statin allein nicht ausreicht
    • eine medikamentöse Kombinationstherapie mit einem Fibrat- oder Nikotinsäurederivat kann erforderlich sein - eine Kombinationstherapie wird in der Regel nach fachärztlicher Überprüfung/Beratung eingeleitet
      • Die Behandlung führt auch zu einem Anstieg des HDL-Cholesterins; allerdings gibt es für die Kombinationstherapie nur Surrogatbelege für den Nutzen (z. B. Intima-Medial-Dicke der Halsschlagader, Koronarangiographie), und eine sorgfältige Sicherheitsüberwachung ist wichtig.
      • Patienten sollten darauf hingewiesen werden, dass sie ihre Medikamente absetzen sollten, wenn schwere generalisierte Muskelschmerzen und Empfindlichkeit auftreten.
      • Gemfibrozil erhöht die Statinspiegel, so dass dieses Fibrat in Kombination mit Statinen am besten vermieden wird
  • bei Patienten mit Typ-3-Hyperlipidämie sind Fibrate häufig die erste Wahl (2)

Anmerkungen:

• Bei Patienten mit einer kombinierten Hyperlipidämie, bei der der Nüchterntriglyceridspiegel deutlich erhöht ist (verschiedene Quellen geben diesen Wert entweder mit > 8 mmol/l oder > 10 mmol/l an)
  • dann ist das erste Behandlungsziel der erhöhte Triglyceridspiegel, weil damit das Risiko einer akuten Pankreatitis verbunden ist
• In der FIELD-Studie kam es in der Fibratgruppe im Vergleich zur Placebogruppe zu einer erhöhten Inzidenz von Pankreatitis (5).

Referenz:

• (1) Nair et al (Juni 2010). Konsensleitlinie zur Verringerung von kardiovaskulären Ereignissen und Pankreatitis durch eine wirksame Behandlung von Triglyceriden. E-Guidelines
• (2) Redaktioneller Kommentar (Juli 2010). Dr. Jim McMorran, Hausarzt mit Spezialisierung auf Diabetes und Lipide, Coventry and Rugby CCG; Herausgeber GPnotebook.
• (3) Faktenblatt der British Heart Foundation (Juni 2008). Triglyzeride.
• (4) Sinclair A et al. Management von erhöhten Serumtriglyceriden bei Typ-2-Diabetes: Ein pragmatischer Ansatz Diabetes & Primary Care, 2012, Vol 14, No 4, Seiten 223-234.
• (5) Keech A et al. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial. Lancet. 2005 Nov 26;366(9500):1849-61
• (6) MSD (Schreiben an Angehörige der Gesundheitsberufe im Vereinigten Königreich, 21.1.2013). Die Behandlung mit Tredaptive sollte abgesetzt werden.
• (7) NICE (Mai 2014).Lipidmodifikation - Kardiovaskuläre Risikobewertung und die Modifikation von Blutfetten für die Primär- und Sekundärprävention von kardiovaskulären Erkrankungen