Eine dringende Überprüfung durch die Sekundärversorgung ist erforderlich, wenn der Patient durch Vorhofflimmern kardiovaskulär beeinträchtigt ist.
Die Leistungen für Patienten mit Vorhofflimmern variieren von Ort zu Ort. Einige Krankenhäuser bieten einen offenen Zugang zum Echo, andere wiederum spezialisierte Kliniken für Vorhofflimmern (oft mit schnellem Zugang). Viele Patienten mit Vorhofflimmern haben eine Herzinsuffizienz und werden in Herzinsuffizienz-Kliniken betreut.
Indikationen für die Notfall-Rhythmuskontrolle (1)
Patienten mit fortbestehendem Vorhofflimmern zum Zeitpunkt der Erstuntersuchung, was durch eine 12-Kanal-Elektrokardiographie bestätigt wird, und
- mit sehr langsamen oder schnellen Herzfrequenzen (typischerweise <40 bpm und >150 bpm),
- Anzeichen einer hämodynamischen Instabilität,
- schweren Symptomen,
- oder dekompensierter Herzinsuffizienz
- sollten zur Stabilisierung und möglichen elektrischen Kardioversion in die Notaufnahme überwiesen werden
- bei unbekannter Dauer des Vorhofflimmerns
- Vor der Kardioversion sollte eine transösophageale Echokardiographie durchgeführt werden, um einen intrakardialen Thrombus auszuschließen.
- Die Patienten müssen nach der elektrischen Kardioversion mindestens vier Wochen lang eine Antikoagulation erhalten, um das Risiko einer Thromboembolie zu verringern.
Die Rhythmuskontrolle sollte bevorzugt werden (1):
- bei Vorhandensein signifikanter Symptome im Zusammenhang mit Vorhofflimmern oder bei vermuteter tachykardiebedingter Kardiomyopathie
- kann auch bei jüngeren Patienten (<65 Jahre) mit paroxysmalem Vorhofflimmern vorzuziehen sein, da die alleinige Kontrolle der Herzfrequenz im Laufe der Zeit wahrscheinlich zu einem lang anhaltenden Vorhofflimmern führt, das später schwieriger zu kontrollieren ist und das Risiko der Entwicklung einer tachykardieinduzierten Kardiomyopathie birgt
Indikationen für die Überweisung an eine spezialisierte Einrichtung (1)
- Erste Maßnahmen zur Kontrolle der Herzfrequenz haben versagt oder werden nicht gut vertragen
- Die Erstbehandlung zur Rhythmuskontrolle wird in Betracht gezogen
- Vorbestehende oder neu diagnostizierte begleitende strukturelle Herzerkrankung, wie mäßige oder schwere Herzklappenfehlfunktion, Amyloidose, hypertrophe Kardiomyopathie oder angeborener Herzfehler
- Verdacht auf eine signifikante koronare Herzkrankheit aufgrund der klinischen Vorgeschichte oder objektiver Tests
- kürzlich aufgetretene Synkope
- Vorhofflimmern mit langsamer Herzfrequenz (<40 bpm) oder Konversionspausen vom Vorhofflimmern zum Sinusrhythmus von mehr als 3 s oder mit damit verbundenen Symptomen
- Schlaganfall, transitorische ischämische Attacke oder periphere Embolie zum Zeitpunkt der Erstvorstellung
- junge Patienten (<65 Jahre) mit neu aufgetretenem Vorhofflimmern
- Komplexe Antikoagulationsentscheidungen bei Patienten mit Vorhofflimmern und hohem Blutungsrisiko, z. B. bei Patienten mit zerebraler Amyloidangiopathie - Erwägung des Verschlusses des linken Vorhofohrs
- Präferenz des Patienten oder des Klinikers
Weitere vorgeschlagene Indikationen für die Beurteilung durch den Kardiologen sind (2,3):
- der Patient ist für eine Kardioversion geeignet
- häufige Anfälle von paroxysmalem Vorhofflimmern sind eine Indikation für eine Überweisung. Außerdem gibt es zunehmend Belege für einen früheren Einsatz der Ablationstherapie bei paroxysmalem Vorhofflimmern:
- Katheterablation (2,3) bei paroxysmalem Vorhofflimmern:
- Paroxysmales Vorhofflimmern kann durch Katheterablation bei 80-90 % der Patienten langfristig beseitigt werden, obwohl 30-40 % einen erneuten Eingriff benötigen
- Das Risiko größerer Komplikationen ist mit 5 % vergleichbar mit einer Langzeitbehandlung mit Antiarrhythmika.
- die Schwelle für die Katheterablation sollte niedrig sein, und die Leitlinien empfehlen die Katheterablation, nachdem ein oder mehrere Antiarrhythmika versagt haben (2)
- bei ausgewählten Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern und ohne strukturelle Herzerkrankung ist die Linksatrialablation als Erstlinientherapie sinnvoll (3)
Referenz:
- Ponamgi SP et al. Screening and management of atrial fibrillation in primary care. BMJ 2021;372:mn379 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.mn379
- Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace2010;12:1360-420
- Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH, Hindricks G, Kirchhof P; ESC Committee for Practice Guidelines-CPG. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation - developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Europace. 2012 Oct;14(10):1385-413