Vorhofflimmern (AF)

Vorhofflimmern ist eine supraventrikuläre Tachyarrhythmie, die durch eine ineffektive, chaotische, unregelmäßige und schnelle (300 bis 600 Schläge pro Minute) Vorhoftätigkeit gekennzeichnet ist, die zu einer Verschlechterung der mechanischen Funktion des Vorhofs führt (1).

Vorhofflimmern ist die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung in der Allgemeinbevölkerung (2)

• In der Mehrzahl der Fälle wird angenommen, dass es durch schnell feuernde Zellen verursacht wird, die sich an der Verbindung der Lungenvenen mit der linken Vorhofmuskulatur befinden (3)
• Diese schnell feuernden Impulse sind für eine desorganisierte Depolarisation des Vorhofs und ineffektive Vorhofkontraktionen verantwortlich
• Dies wiederum führt zu einer unregelmäßigen Herzfrequenz, da die Impulse aus den Vorhöfen in unterschiedlichen Winkeln und Intervallen auf den atrioventrikulären Knoten treffen.

Vorhofflimmern tritt häufig bei älteren Menschen auf und ist im Allgemeinen asymptomatisch. Tritt Vorhofflimmern bei einem großen Vorhof auf, z. B. bei einer Mitralstenose, so ist dies ein prädisponierender Faktor für die Entwicklung von Thromboembolien.

Es wird angenommen, dass strukturelle, funktionelle und elektrophysiologische Veränderungen, die aus einem komplexen Zusammenspiel von Risikofaktoren resultieren, für die Entstehung, das Fortschreiten und die Aufrechterhaltung von Vorhofflimmern verantwortlich sind (5):

• Bei vielen Patienten können diese Veränderungen Folgendes umfassen:
  • linksventrikuläre Hypertrophie
  • diastolische Dysfunktion
  • Vergrößerung des linken Vorhofs
  • Fibrose des linken Vorhofs
  • Versteifung des linken Vorhofs
  • autonome Dysfunktion
• bei einigen Patienten mit Vorhofflimmern, insbesondere bei jungen Patienten, gibt es möglicherweise keine erkennbaren Risikofaktoren, was auf eine mögliche genetische Veranlagung hindeutet
• Vorhofflimmern selbst kann strukturelle und funktionelle Veränderungen im Vorhof, in der Herzkammer und im System aufrechterhalten und weiter fördern.

Schlaganfall-Risiko

• Verwenden Sie den CHA2DS2-VASc-Schlaganfall-Risikoscore, um das Schlaganfallrisiko bei Menschen mit einer der folgenden Erkrankungen zu bewerten (4):
  • symptomatisch oder asymptomatisch paroxysmalenpersistierendem oder permanentem Vorhofflimmern
  • Vorhofflattern
  • anhaltendes Risiko eines erneuten Auftretens der Arrhythmie nach einer Kardioversion zur Wiederherstellung des Sinusrhythmus

Blutungsrisiko

• das Blutungsrisiko abzuschätzen, wenn:
  • die Aufnahme einer Antikoagulation bei Patienten mit Vorhofflimmern in Betracht gezogen wird und
  • bei der Überprüfung von Patienten, die bereits eine Antikoagulation erhalten
• Verwendung des ORBIT-Blutungsrisikoscores zur Bewertung des Blutungsrisikos (4)
• Überwachung und Unterstützung bei der Änderung von Risikofaktoren für Blutungen anbieten, einschließlich (4):
  • unkontrollierter Bluthochdruck
  • unzureichende Kontrolle des internationalen normalisierten Index (INR) bei Patienten, die Vitamin-K-Antagonisten einnehmen
  • gleichzeitige Einnahme von Medikamenten, einschließlich Thrombozytenaggregationshemmern, selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) und nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten (NSAIDs)
  • schädlicher Alkoholkonsum
  • reversible Ursachen der Anämie

Antikoagulation bei chronischem Vorhofflimmern (4)

• die Antikoagulation kann mit Apixaban, Dabigatranetexilat, Rivaroxaban oder einem Vitamin-K-Antagonisten erfolgen
  
  
  • Bei Männern mit einem CHA2DS2-VASc-Score von 1 ist eine Antikoagulation in Betracht zu ziehen, wobei das Blutungsrisiko zu berücksichtigen ist.
    • Apixaban, Dabigatran, Edoxaban und Rivaroxaban werden alle als Optionen empfohlen (4)
      
      
  • Antikoagulation für Patienten mit einem CHA2DS2-VASc-Score von 2 oder höher unter Berücksichtigung des Blutungsrisikos
    • Apixaban, Dabigatran, Edoxaban und Rivaroxaban werden alle als Optionen empfohlen (4)
      
      
  • Wenn direkt wirkende orale Antikoagulanzien bei Menschen mit Vorhofflimmern kontraindiziert sind, nicht vertragen werden oder nicht geeignet sind, einen Vitamin-K-Antagonisten anbieten (4)
    
    
  • Menschen unter 65 Jahren mit Vorhofflimmern, die außer ihrem Geschlecht keine weiteren Risikofaktoren aufweisen (d. h. ein sehr geringes Schlaganfallrisiko, das einem CHA2DS2-VASc-Score von 0 bei Männern bzw. 1 bei Frauen entspricht), keine Schlaganfallpräventionstherapie anbieten
    
    
  • eine Antikoagulation nicht allein aufgrund des Alters oder des Sturzrisikos einer Person ablehnen (4)

Übermäßige Sterblichkeit (5):

• Vorhofflimmern ist mit einem fast zweifach erhöhten Risiko für die Gesamtmortalität verbunden

Thrombozytenaggregationshemmer

• Menschen mit Vorhofflimmern keine Aspirin-Monotherapie allein zur Schlaganfallprävention anbieten (4)

Klassifizierung von Vorhofflimmern (5):

• Vorhofflimmern wird als "paroxysmal" eingestuft, wenn die Episoden spontan oder nach gezielter Intervention innerhalb von sieben Tagen enden.wohingegen Vorhofflimmern, das länger als sieben Tage anhält, ohne zu enden, als "persistent" und erfordert häufig eine elektrische oder pharmakologische Kardioversion zur Beendigung
• Vorhofflimmern, das länger als ein Jahr ununterbrochen anhält, wird als "lang anhaltendes persistierendes Vorhofflimmern" bezeichnet"
• Wenn der Patient und der Arzt entscheiden, keinen Versuch zur Wiederherstellung des normalen Rhythmus zu unternehmen, wird Vorhofflimmern als "dauerhaft"

Ein Teil der Patienten mit embolischem Schlaganfall unbestimmter Ursache (ESUS) hat stummes Vorhofflimmern (AF) oder entwickelt AF nach der ersten Untersuchung (6):

• Neben dem Alter als wichtigster Variable sind mehrere andere Faktoren, darunter Bluthochdruck, ein höherer Body-Mass-Index und das Fehlen von Diabetes, unabhängige Prädiktoren für Vorhofflimmern nach ESUS
• Wenn der Ausgangswert von NT-proBNP verfügbar war, waren nur ein höheres Alter und ein erhöhter Wert dieses Biomarkers prädiktiv für ein späteres Vorhofflimmern.

Lebenslanges Risiko einer Herzinsuffizienz, wenn eine Person Vorhofflimmern hat:

• Eine dänische Kohortenstudie zeigte, dass bei Personen mit Vorhofflimmern etwa zwei von fünf eine Herzinsuffizienz entwickelten (7)

Symptomatisches versus asymptomatisches Vorhofflimmern:

• Es gibt Hinweise darauf, dass sich das Risiko für schwerwiegende klinische Folgen nicht zwischen Personen mit und ohne Vorhofflimmern unterscheidet (8)
  • Asymptomatische Patienten hatten ein höheres Risiko, ein dauerhaftes Vorhofflimmern zu entwickeln.

Anmerkungen:

• Bei Erwachsenen mit Vorhofflimmern, die bereits einen Vitamin-K-Antagonisten einnehmen und stabil sind, sollte die derzeitige Medikation beibehalten und die Möglichkeit einer Umstellung der Behandlung bei der nächsten Routineuntersuchung besprochen werden, wobei die Zeit im therapeutischen Bereich zu berücksichtigen ist (4)
• eine Übersichtsarbeit kam zu dem Schluss, dass Vorhofflimmern mit einer erhöhten Schlaganfall-, Herzinsuffizienz- und Sterblichkeitsrate verbunden ist (9):
  • Zur Vorbeugung des Auftretens von Vorhofflimmern, des Wiederauftretens von Vorhofflimmern und von Komplikationen wird eine Änderung des Lebensstils und der Risikofaktoren empfohlen, und für Personen mit einem geschätzten Risiko für Schlaganfälle oder thromboembolische Ereignisse von 2 % oder mehr pro Jahr werden orale Antikoagulanzien empfohlen
  • Eine frühzeitige Rhythmuskontrolle mit Antiarrhythmika oder Katheterablation wird bei ausgewählten Patienten mit Vorhofflimmern empfohlen, die unter symptomatischem paroxysmalem Vorhofflimmern oder HFrEF (Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion) leiden.

Quellenangaben:

1. American Heart Association (2011). ACCF/AHA Pocket Guideline. Management von Patienten mit Vorhofflimmern.
2. Hindricks G et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal (2020) 00, 1.125.
3. Britische Herzstiftung. Vorhofflimmern. 2024. Internet.
4. NICE (April 2021). Vorhofflimmern: Die Behandlung von Vorhofflimmern.
5. Ponamgi SP et al. Screening and management of atrial fibrillation in primary care. BMJ 2021;372:mn379 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.mn379.
6. Bahit MC, Sacco RL, Easton JD, Meyerhoff J, Cronin L, Kleine E, Grauer C, Brueckmann M, Diener HC, Lopes RD, Brainin M, Lyrer P, Wachter R, Segura T, Granger CB. Prädiktoren für die Entwicklung von Vorhofflimmern bei Patienten mit embolischem Schlaganfall unklarer Ursache: Eine Analyse der RE-SPECT ESUS-Studie. Circulation. 2021 Oct 15. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.055176. Epub ahead of print. PMID: 34649459.
7. Vinter N, Cordsen P, Johnsen S P, Staerk L, Benjamin E J, Frost L et al. Temporal trends in lifetime risks of atrial fibrillation and its complications between 2000 and 2022: Danish, nationwide, population based cohort study BMJ 2024; 385:e077209 doi:10.1136/bmj-2023-077209.
8. Karakakis P et al. Wichtige klinische Ergebnisse bei symptomatischem vs. asymptomatischem Vorhofflimmern: eine Meta-Analyse, Europäisches Herzblatt, 2024; ehae694.
9. Ko D, Chung MK, Evans PT, Benjamin EJ, Helm RH. Atrial Fibrillation: A Review. JAMA. 2025;333(4):329-342.