Typ 2 - Myokardinfarkt (MI) als Folge eines ischämischen Ungleichgewichts

Typ 1: Spontaner Myokardinfarkt

• Spontaner Myokardinfarkt im Zusammenhang mit der Ruptur, Ulzeration, Fissur, Erosion oder Dissektion einer atherosklerotischen Plaque mit daraus resultierendem intraluminalem Thrombus in einer oder mehreren Koronararterien, der zu einem verminderten myokardialen Blutfluss oder einer distalen Thrombozytenembolie mit anschließender Myozytennekrose führt. Der Patient kann eine zugrunde liegende schwere KHK haben, gelegentlich aber auch eine nicht-obstruktive oder keine KHK.

Typ 2: Myokardinfarkt als Folge eines ischämischen Ungleichgewichts

• bei Myokardverletzungen mit Nekrose, bei denen ein anderer Zustand als KHK zu einem Ungleichgewicht zwischen myokardialer Sauerstoffversorgung und/oder -nachfrage beiträgt, z. B. koronare Endothelialdysfunktion, Koronararterienspasmus, Koronarembolie, Tachy-/Bradyarrhythmie, Anämie, Ateminsuffizienz, Hypotonie und Hypertonie mit oder ohne LVH.

Typ 3: Myokardinfarkt mit Todesfolge, wenn Biomarkerwerte nicht verfügbar sind

• Herztod mit Symptomen, die auf eine Myokardischämie hindeuten, und mutmaßlich neuen ischämischen EKG-Veränderungen oder neuem LBBB, wobei der Tod eintrat, bevor Blutproben entnommen werden konnten, bevor kardiale Biomarker ansteigen konnten oder in seltenen Fällen kardiale Biomarker nicht erhoben wurden.

Typ 4a: Myokardinfarkt im Zusammenhang mit einer perkutanen Koronarintervention (PCI)

• Ein Myokardinfarkt im Zusammenhang mit einer perkutanen Koronarintervention wird willkürlich definiert durch einen Anstieg der kardialen Troponinwerte >5 x 99. Perzentil-URL bei Patienten mit normalen Ausgangswerten (<=99. Perzentil-URL) oder einen Anstieg der kardialen Troponinwerte >20%, wenn die Ausgangswerte erhöht und stabil oder fallend sind. Darüber hinaus sind entweder (i) Symptome, die auf eine Myokardischämie hindeuten, oder (ii) neue ischämische elektrokardiografische Veränderungen oder ein neuer Linksschenkelblock oder (iii) ein angiografischer Verlust der Durchgängigkeit einer Hauptkoronararterie oder eines Seitenastes oder ein anhaltender Slow-Flow oder No-Flow oder eine Embolisation oder (iv) der bildgebende Nachweis eines neuen Verlusts an lebensfähigem Myokard oder einer neuen regionalen Wandbewegungsanomalie erforderlich.

Typ 4b: Myokardinfarkt im Zusammenhang mit einer Stentthrombose

• Myokardinfarkt im Zusammenhang mit einer Stentthrombose wird durch Koronarangiographie oder Autopsie im Rahmen einer Myokardischämie und mit einem Anstieg und/oder Abfall der kardialen Biomarkerwerte mit mindestens einem Wert über der 99.

Typ 5: Myokardinfarkt im Zusammenhang mit einer koronaren Bypass-Operation (CABG)

• Ein Myokardinfarkt im Zusammenhang mit einer Bypass-Operation wird willkürlich definiert durch eine Erhöhung der kardialen Biomarkerwerte >10 x 99. Perzentil-URL bei Patienten mit normalen cTn-Ausgangswerten (<=99. Perzentil-URL). Darüber hinaus müssen entweder (i) neue pathologische Q-Wellen oder ein neuer LBBB oder (ii) ein angiografisch dokumentierter neuer Transplantat- oder ein neuer nativer Koronararterienverschluss oder (iii) ein bildgebender Nachweis eines neuen Verlusts an lebensfähigem Myokard oder einer neuen regionalen Wandbewegungsanomalie vorliegen.
  
  

Die universelle Definition unterscheidet zwischen Patienten mit:

• Myokardinfarkt aufgrund einer Plaqueruptur (Typ 1) von
• Myokardinfarkt aufgrund eines Ungleichgewichts zwischen Sauerstoffangebot und -nachfrage im Myokard (Typ 2) als Folge einer anderen akuten Erkrankung
  
  
• Patienten mit Myokardnekrose, aber ohne Symptome oder Anzeichen einer Myokardischämie, werden als akute oder chronische Myokardschädigung eingestuft
  
  
• Diese Klassifizierung hat sich in der Praxis nicht durchgesetzt, da die diagnostischen Kriterien für den Typ-2-Myokardinfarkt ein breites Spektrum an Erscheinungsbildern umfassen und die Auswirkungen der Diagnose ungewiss sind. Sowohl Myokardverletzungen als auch Myokardinfarkte vom Typ 2 sind jedoch häufig und treten bei mehr als einem Drittel aller hospitalisierten Patienten auf. Die Kurz- und Langzeitergebnisse dieser Patienten sind schlecht, zwei Drittel versterben innerhalb von 5 Jahren (1).

Mit der dritten universellen Definition des Myokardinfarkts wurde ein internationaler Konsens über die Klassifizierung von Myokardverletzungen und -infarkten erzielt (2):

• Die Diagnose eines Myokardinfarkts erfordert den Nachweis einer Myokardnekrose in einem klinischen Umfeld, das mit einer akuten Myokardischämie vereinbar ist. Diese Kriterien erfordern den Nachweis eines Anstiegs und/oder eines Rückgangs der Werte kardialer Biomarker (vorzugsweise kardiales Troponin), wobei mindestens ein Wert über der oberen Referenzgrenze der 99:
  • (1) Symptome einer Myokardischämie,
  • (2) neue oder mutmaßlich neue signifikante ST-Strecken-T-Wellenveränderungen oder neuer Linksschenkelblock,
  • (3) Entwicklung von pathologischen Q-Wellen im Elektrokardiogramm,
  • (4) bildgebende Hinweise auf einen Verlust von lebensfähigem Myokard oder eine neue regionale Wandbewegungsanomalie oder
  • (5) Identifizierung eines intrakoronaren Thrombus durch Angiographie oder Autopsie

Die Klassifikation (2) unterscheidet zwischen Myokardinfarkten des Typs 1, die auf die Thrombose einer atherosklerotischen Plaque zurückzuführen sind, und Myokardinfarkten des Typs 2, die auf ein Ungleichgewicht zwischen Sauerstoffangebot und -nachfrage im Myokard im Zusammenhang mit einer anderen akuten Erkrankung zurückzuführen sind

• Myokardinfarkte, die als plötzlicher Tod auftreten (Typ 3), oder
• nach perkutaner koronarer Intervention (Typ 4) und
• Koronararterien-Bypass-Transplantation (Typ 5) werden ebenfalls definiert
• Die Unterscheidung zwischen Patienten mit Myokardinfarkt vom Typ 2 und Patienten mit Myokardnekrose ohne Ischämie, bei denen die empfohlene Klassifizierung Myokardverletzung lautet, ist schwierig, da es zwischen diesen beiden klinischen Entitäten erhebliche Überschneidungen gibt.

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Eine akute Myokardschädigung wird klassifiziert, wenn die Troponinkonzentrationen bei fehlender offenkundiger Myokardischämie erhöht sind und sich dynamisch verändern, während bei einer chronischen Myokardschädigung die Troponinkonzentrationen bei seriellen Tests unverändert bleiben

• eine wichtige Unterscheidung, da die zugrundeliegenden pathologischen Mechanismen bei akuten und chronischen Myokardverletzungen wahrscheinlich unterschiedlich sind
• Die Klassifizierung ist umstritten und basiert eher auf einem Expertenkonsens als auf Erkenntnissen aus prospektiven klinischen Studien (1).

Referenz:

• Chapman AR et al. Assessment and classification of patients with myocardial injury and infarction in clinical practice.Heart 2017;103:10-18
• Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Dritte universelle Definition des Myokardinfarkts. Eur Heart J 2012;33:2551-67.