Koronarangioplastie versus Koronararterienchirurgie

Ergebnisse der Randomized Intervention Treatment of Angina Trial (RITA-1):

• CABG erforderte eine längere anfängliche Hospitalisierung und Rekonvaleszenz als PTCA
• eine Notfall-CABG war bei 4% der PTCA-Gruppe erforderlich
• Myokardinfarktrisiko während der Behandlungs- und Nachbeobachtungszeit bei Nicht-Diabetikern ähnlich
• CABG reduziert die Langzeitsterblichkeit bei Diabetikern
• das Risiko eines schwerwiegenden kardialen Ereignisses (z. B. Tod, Herzinfarkt, zusätzlicher Revaskularisierungseingriff) ist in der PTCA-Gruppe höher
• beide Verfahren waren in Bezug auf die Symptomlinderung wirksam; die CABG war nach 2 Jahren etwas wirksamer
• PTCA-Patienten benötigten häufiger Medikamente gegen die Angina pectoris
• eine gemeinsame Analyse zum Vergleich der beiden Behandlungen kam zu dem Schluss, dass (2):
  • die langfristige Sterblichkeit nach CABG und PCI in den meisten Patientenuntergruppen mit koronarer Mehrgefäßerkrankung ähnlich ist, so dass die Wahl der Behandlung von den Präferenzen der Patienten in Bezug auf andere Ergebnisse abhängen sollte
  • Die CABG könnte eine bessere Option für Patienten mit Diabetes und Patienten im Alter von 65 Jahren oder älter sein - die Sterblichkeit war in diesen Untergruppen niedriger
• bei schwerer koronarer Herzkrankheit:
  • Die CABG ist nach wie vor die Standardbehandlung für Patienten mit koronarer Dreigefäß- oder Linksherzkrankheit, da die CABG im Vergleich zur PCI zu einer geringeren Rate des kombinierten Endpunkts der schwerwiegenden unerwünschten kardialen oder zerebrovaskulären Ereignisse nach einem Jahr führte (3)

NICE stellt in Bezug auf stabile Angina pectoris fest (4):

• Menschen mit stabiler Angina pectoris, deren Symptome mit einer optimalen medizinischen Behandlung nicht zufriedenstellend kontrolliert werden können
• Erwägung einer Revaskularisierung (koronare Bypassoperation [CABG] oder perkutane Koronarintervention [PCI]) bei Menschen mit stabiler Angina pectoris, deren Symptome mit optimaler medizinischer Behandlung nicht zufriedenstellend kontrolliert werden können
  • Angebot einer Koronarangiographie zur Festlegung der Behandlungsstrategie für Patienten mit stabiler Angina pectoris, deren Symptome mit einer optimalen medizinischen Behandlung nicht zufriedenstellend kontrolliert werden können. Zusätzliche nicht-invasive oder invasive Funktionstests können erforderlich sein, um die angiografischen Befunde zu bewerten und Behandlungsentscheidungen zu treffen
  • Menschen mit stabiler Angina pectoris und geeigneter Koronaranatomie eine CABG anzubieten, wenn:
    • die Symptome mit einer optimalen medizinischen Behandlung nicht zufriedenstellend kontrolliert werden können und
    • eine Revaskularisierung als angemessen erachtet wird und
    • eine PCI nicht geeignet ist
  • PCI bei Patienten mit stabiler Angina pectoris und geeigneter Koronaranatomie, wenn:
    • die Symptome mit optimaler medizinischer Behandlung nicht zufriedenstellend kontrolliert werden können und
    • eine Revaskularisierung als angemessen erachtet wird und
    • eine CABG nicht angemessen ist
  • wenn eines der beiden Verfahren geeignet wäre, erläutern Sie der Person die Risiken und Vorteile von PCI und CABG für Personen mit anatomisch weniger komplexer Erkrankung, deren Symptome mit optimaler medizinischer Behandlung nicht zufriedenstellend kontrolliert werden können. Wenn der Betroffene keine Präferenz äußert, sind bei der Wahl des Behandlungsverfahrens die Hinweise zu berücksichtigen, die darauf hindeuten, dass die PCI das kosteneffektivere Verfahren sein könnte.
  • Wenn eines der beiden Verfahren angemessen wäre, berücksichtigen Sie den potenziellen Überlebensvorteil der CABG gegenüber der PCI bei Menschen mit Mehrgefäßerkrankungen, deren Symptome mit einer optimalen medizinischen Behandlung nicht zufriedenstellend kontrolliert werden können und die:
    • Diabetes haben oder
    • über 65 Jahre alt sind oder
    • eine anatomisch komplexe Dreigefäßerkrankung mit oder ohne Beteiligung des linken Hauptstammes haben
  • wenn eines der beiden Revaskularisationsverfahren geeignet ist, erklären Sie der Person:
    • Der Hauptzweck einer Revaskularisierung besteht darin, die Symptome einer stabilen Angina pectoris zu verbessern.
    • CABG und PCI sind wirksam bei der Linderung der Symptome
    • eine erneute Revaskularisierung kann sowohl nach CABG als auch nach PCI erforderlich sein, wobei die Rate nach CABG geringer ist
    • Schlaganfälle sind weder nach CABG noch nach PCI selten, und die Häufigkeit ist bei beiden Verfahren ähnlich
    • Bei einigen Patienten mit Mehrgefäßerkrankungen bietet die CABG einen potenziellen Überlebensvorteil.

Blutungen und MI (Herzinfarkt) nach CABG

• In einer Studie (n=36.633; Schweden) wurde festgestellt, dass das Sterberisiko im Zusammenhang mit größeren Blutungen nach der Entlassung (PD) nach einer CABG erheblich ist und dem Sterberisiko im Zusammenhang mit einem MI PD ähnelt.
  • In der Studie hatten 2429 (6,6 %) eine schwere Blutung und 2231 (6,1 %) einen Myokardinfarkt.
  • Die Prüfärzte weisen darauf hin, dass diese Ergebnisse die Bedeutung einer sorgfältigen Berücksichtigung des Blutungsrisikos bei der Entscheidung über die optimale antithrombotische Behandlung nach einer CABG unterstreichen.

Referenzen:

• Detre, DM. et al.The effect of previous coronary-artery bypass surgery on the prognosis of patients with diabetes who have acute myocardial infarction. New Engl J Med 2000; 342: 989-97.
• Hlatky MA et al. Koronararterien-Bypass-Operation im Vergleich zu perkutanen Koronarinterventionen bei Mehrgefäßerkrankungen: eine gemeinsame Analyse von individuellen Patientendaten aus zehn randomisierten Studien. Lancet. 2009 Apr 4;373(9670):1190-7.
• Serruys PW et al.Perkutane Koronarintervention versus Koronararterien-Bypass-Transplantation bei schwerer koronarer Herzkrankheit. N Engl J Med. 2009 Mar 5;360(10):961-72.
• NICE (Juli 2011). Stabile Angina pectoris.
• Björklund E, Enström P, Nielsen SJ, et al. Postdischarge major bleeding, myocardial infarction, and mortality risk after coronary artery bypass grafting. Heart Published Online First: 26. Dezember 2023.