Vorschlag für einen neuen Algorithmus zur Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz bei HFrEF (Herzinsuffizienz mit verminderter Auswurffraktion) bei Patienten, bei denen durch eine Diuretikatherapie eine Euvolemie erreicht wurde (1):
Der Algorithmus kann individuell an die jeweiligen Umstände angepasst werden und ist am besten für ambulante Patienten geeignet.
Vorsicht ist geboten bei hospitalisierten Patienten mit dekompensierter HF.
Mit diesem Ansatz wird eine Behandlung mit Betablocker, SGLT2i, ARNI und MRA innerhalb von 4 Wochen erreicht. Nach diesem Zeitraum sollte eine Hochtitrierung auf die Zieldosis angestrebt werden.
Der neue Algorithmus basiert auf fünf Prinzipien:
1) Das Ausmaß des Behandlungsnutzens jeder einzelnen Medikamentenklasse ist unabhängig von den Behandlungsvorteilen anderer Medikamentenklassen
2) Die Basismedikamente senken die Morbidität und Mortalität bei niedrigen Anfangsdosen wirksam.
3) die Aufnahme einer neuen Medikamentenklasse in die Behandlung bringt einen größeren Nutzen als die Hochtitrierung bestehender Medikamentenklassen - die Zieldosen sind im Vergleich zu den Anfangsdosen oft nur geringfügig wirksamer, was die Verringerung des Risikos von Todesfällen im Lebenslauf betrifft
4) Sicherheit und Verträglichkeit können durch die richtige Reihenfolge der Medikamentenklassen verbessert werden.
5) ein Großteil des Nutzens von Basistherapien kann innerhalb von 30 Tagen beobachtet werden
Eine Therapie mit allen vier Medikamentenklassen sollte daher innerhalb von 4 Wochen erreicht werden.
Der herkömmliche Ansatz geht davon aus, dass in klinischen Studien die Wirksamkeit und Sicherheit der einzelnen Arzneimittelklassen bei Vorhandensein aller Hintergrundtherapien in der angestrebten Dosierung geprüft wurde - die Mehrzahl der Patienten in den Studien zur Herzinsuffizienz erhielt jedoch in Wirklichkeit eine auf der Evidenz basierende Unterdosierung der empfohlenen Behandlung (1,2). Betrachtet man zudem Studien wie DAPA-HF und EMPEROR-reduziert, so wurde ein erheblicher Anteil der Patienten nicht mit einem MRA oder ARNI behandelt.
McMurray und Packer gehen davon aus, dass dadurch HF-Todesfälle und HF-Krankenhausaufenthalte verhindert und die Verträglichkeit von gleichzeitig oder später verabreichten Behandlungen verbessert werden.
Referenz:
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