Das NICE hat verschiedene wichtige Empfehlungen zur Behandlung der Herzinsuffizienz formuliert (1):
Diagnose
- Patienten mit Verdacht auf Herzinsuffizienz und vorangegangenem Myokardinfarkt (MI) sollten dringend zu einer transthorakalen 2D-Doppler-Echokardiographie und einer fachärztlichen Beurteilung innerhalb von 2 Wochen überwiesen werden (1)
- Überweisung von Patienten mit Verdacht auf Herzinsuffizienz und einem NT-proBNP-Wert von über 2.000 ng/Liter (236 pmol/Liter) zur fachärztlichen Untersuchung und transthorakalen Echokardiographie innerhalb von 2 Wochen, da sehr hohe NT-proBNP-Werte mit einer schlechten Prognose verbunden sind
- Überweisung von Personen mit Verdacht auf Herzinsuffizienz und einem NT-proBNP-Wert zwischen 400 und 2.000 ng/Liter (47 bis 236 pmol/Liter) zur fachärztlichen Untersuchung und transthorakalen Echokardiographie innerhalb von 6 Wochen
- Prüfung alternativer Ursachen für die Symptome der Herzinsuffizienz bei Personen mit NTproBNP-Werten unter 400 ng/Liter. Besteht weiterhin der Verdacht, dass die Symptome mit einer Herzinsuffizienz zusammenhängen könnten, sollte ein Arzt mit einer Spezialisierung auf Herzinsuffizienz hinzugezogen werden.
- Führen Sie eine transthorakale Echokardiographie durch, um wichtige Klappenerkrankungen auszuschließen, die systolische (und diastolische) Funktion der (linken) Herzkammer zu beurteilen und intrakardiale Shunts zu erkennen.
- wenn die transthorakale Echokardiographie ein schlechtes Bild ergibt
- Erwägung alternativer Methoden zur Bildgebung des Herzens (z. B. Radionuklidangiographie [multigated acquisition scanning], kardiale MRT oder transösophageale Echokardiographie)
- Beachten Sie Folgendes:
- Fettleibigkeit, afrikanische oder afrikanisch-karibische Herkunft oder eine Behandlung mit Diuretika, Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmern (ACE-Hemmern), Betablockern, Angiotensin-II-Rezeptorblockern (ARB) oder Mineralocorticoid-Rezeptor-Antagonisten (MRA) kann den Gehalt an natriuretischen Peptiden im Serum verringern
- hohe Spiegel natriuretischer Peptide im Serum können andere Ursachen als Herzinsuffizienz haben (z. B. Alter über 70 Jahre, linksventrikuläre Hypertrophie, Ischämie, Tachykardie, rechtsventrikuläre Überlastung, Hypoxämie [einschließlich Lungenembolie], Nierenfunktionsstörung [eGFR unter 60 ml/Minute/1,73m2], Sepsis, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Diabetes oder Leberzirrhose)
Erstlinientherapie:
- Bieten Sie allen Patienten mit Herzinsuffizienz aufgrund einer linksventrikulären systolischen Dysfunktion sowohl Angiotensin-Converting-Enzyme (ACE)-Hemmer als auch Betablocker an, die für Herzinsuffizienz zugelassen sind. Entscheiden Sie nach klinischem Ermessen, mit welchem Medikament Sie zuerst beginnen
- ACE-Hemmer
- NICE empfiehlt, dass alle Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion einen ACE-Hemmer einnehmen sollten (1,2)
- Bei Patienten, die hohe Dosen von Diuretika benötigen oder bei denen sich die Nierenfunktion zu irgendeinem Zeitpunkt verschlechtert, ist eine Überweisung an einen Spezialisten erforderlich - es ist zu beachten, dass eine gewisse Verschlechterung der Nierenfunktion nach Beginn der Behandlung mit ACE-Hemmern unvermeidlich ist, aber wenn diese Verschlechterung nur geringfügig ist, ist nur eine Überwachung erforderlich
- Betablocker
- Betablocker nach dem Prinzip "niedrig beginnen, langsam vorgehen" einführen. Die Herzfrequenz und der klinische Zustand sind nach jeder Titration zu überprüfen. Messen Sie den Blutdruck vor und nach jeder Dosiserhöhung eines Betablockers
- Eine Betablocker-Therapie sollte mit einer sehr niedrigen Dosis begonnen werden (z. B. Carvedilol 3,125 mg einmal täglich) und langsam über einen Zeitraum von Wochen oder Monaten titriert werden. Der Betablocker sollte in vierzehntägigen Abständen (oder länger bei empfindlicheren Patienten) auf eine Zieldosis von Carvedilol 25-50 mg täglich oder Bisoprolol 10 mg täglich hochtitriert werden (2,3)
- Betablocker, die für die Behandlung von Herzinsuffizienz zugelassen sind, allen Patienten mit Herzinsuffizienz aufgrund einer linksventrikulären systolischen Dysfunktion anbieten, einschließlich:
- ältere Erwachsene und
- Patienten mit:
- peripheren Gefäßerkrankungen
- erektiler Dysfunktion
- Diabetes mellitus
- interstitieller Lungenerkrankung und
- chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) ohne Reversibilität
- Mineralokortikoidrezeptorantagonisten (MRA) (Aldosteronrezeptorantagonisten), z. B. Spironolacton
- Menschen mit Herzinsuffizienz mit verminderter Ejektionsfraktion sollte zusätzlich zu einem ACE-Hemmer (oder ARB) und einem Betablocker ein MRA angeboten werden, wenn sie weiterhin Symptome einer Herzinsuffizienz haben
- Natrium- und Kaliumwerte im Serum zu messen und die Nierenfunktion zu beurteilen, bevor und nachdem ein MRA begonnen wurde und nach jeder Dosiserhöhung
- Messung des Blutdrucks vor und nach jeder Dosissteigerung eines MRA
- Sobald die Ziel- bzw. maximal verträgliche Dosis eines MRA erreicht ist, ist die Behandlung drei Monate lang monatlich zu überwachen, danach mindestens alle sechs Monate und immer dann, wenn sich die Person akut unwohl fühlt.
Alternative Erstlinienbehandlung
- Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten (ARB) - können bei Patienten, die ACE-Hemmer nicht vertragen, als Alternative eingesetzt werden
Behandlung der zweiten Wahl
- Vor Beginn der Zweitlinientherapie bei Patienten mit HF aufgrund einer linksventrikulären systolischen Dysfunktion sollte fachärztlicher Rat eingeholt werden
- Zu den spezialisierten Behandlungsoptionen gehören (fachärztlicher Rat ist einzuholen):
- Ivabradin
- eine Option zur Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz für Menschen
- mit stabiler chronischer Herzinsuffizienz der New York Heart Association (NYHA) Klasse II bis IV mit systolischer Dysfunktion und
- die sich im Sinusrhythmus mit einer Herzfrequenz von 75 Schlägen pro Minute (bpm) oder mehr befinden und
- die Ivabradin in Kombination mit einer Standardtherapie einschließlich Betablockern, ACE-Hemmern und Aldosteronantagonisten erhalten, oder wenn eine Betablockertherapie kontraindiziert ist oder nicht vertragen wird und
- mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion von 35 % oder weniger
- Sacubitril/Valsartan
- eine Option zur Behandlung der symptomatischen chronischen Herzinsuffizienz mit verminderter Auswurffraktion, nur bei Personen:
- mit Symptomen der New York Heart Association (NYHA) Klasse II bis IV und
- mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion von 35 % oder weniger und
- die bereits eine stabile Dosis von Angiotensin-Converting-Enzyme (ACE)-Hemmern oder ARBs einnehmen
- Hydralazin in Kombination mit Nitrat
- Holen Sie den Rat eines Spezialisten ein und erwägen Sie, Hydralazin in Kombination mit Nitrat anzubieten (insbesondere, wenn die Person afrikanischer oder karibischer Herkunft ist und eine mittelschwere bis schwere Herzinsuffizienz [NYHA-Klasse III/IV] mit reduzierter Auswurffraktion hat)
- Digoxin
- empfohlen bei Verschlechterung oder schwerer Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion trotz Erstlinienbehandlung der Herzinsuffizienz
Überwachung:
- Alle Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz müssen überwacht werden. Diese Überwachung sollte Folgendes umfassen: Die Häufigkeit der Überwachung sollte sich nach dem klinischen Zustand und der Stabilität des Patienten richten. Das Überwachungsintervall sollte kurz sein (Tage bis 2 Wochen), wenn sich der klinische Zustand oder die Medikation geändert hat, ist aber bei stabilen Patienten mit nachgewiesener Herzinsuffizienz mindestens alle 6 Monate erforderlich.
- eine klinische Bewertung der Funktionsfähigkeit, des Flüssigkeitsstatus, des Herzrhythmus (zumindest die Untersuchung des Pulses), des kognitiven Status und des Ernährungszustands
- eine Überprüfung der Medikation, einschließlich der Notwendigkeit von Änderungen und möglicher Nebenwirkungen
- Serumharnstoff, Elektrolyte, Kreatinin und eGFR
- Beachten Sie, dass dies ein Minimum ist. Bei Personen mit Begleiterkrankungen oder gleichzeitig verordneten Medikamenten ist eine weitergehende Überwachung erforderlich. Die Überwachung des Serumkaliums ist besonders wichtig, wenn eine Person Digoxin oder einen Mineralokortikoid-Antagonisten (z. B. Spironolacton) einnimmt.
Weitere Einzelheiten zu den Leitlinien finden Sie in der vollständigen Leitlinie (1).
Referenz:
- NICE (September 2018).Chronische Herzinsuffizienz bei Erwachsenen: Diagnose und Management
- NICE (August 2010). Chronische Herzinsuffizienz
- Geriatrische Medizin (2005); 35 (1):37-42