Aldosteron-Antagonisten bei der Behandlung von Herzinsuffizienz

NICE empfiehlt in Bezug auf den Einsatz von Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten (MRA) bei der Behandlung von Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (1)

• ein MRA (z. B. Spironolacton, Eplerenon) sollte Menschen mit Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion zusätzlich zu einem ACE-Hemmer (oder ARB) und einem Betablocker angeboten werden, wenn sie weiterhin Symptome einer Herzinsuffizienz haben
  
  
• Natrium- und Kaliumwerte im Serum zu messen und die Nierenfunktion zu beurteilen, bevor und nachdem ein MRA begonnen wurde und nach jeder Dosiserhöhung
  
  
• der Blutdruck muss vor und nach jeder Dosissteigerung eines MRA gemessen werden
  
  
• Sobald die Ziel- oder maximal verträgliche Dosis eines MRA erreicht ist, muss die Behandlung drei Monate lang monatlich und danach mindestens alle sechs Monate sowie bei jedem akuten Unwohlsein der Person überwacht werden.
  
  
• Beachten Sie, dass in der Leitlinie von 2018 die zusätzliche Gabe eines MRA eine primäre Intervention ist (und nicht vorgeschlagen wird, dass eine fachliche Beratung erforderlich ist).

Bei Patienten, die einen akuten Myokardinfarkt erlitten haben und Symptome und/oder Anzeichen einer Herzinsuffizienz und einer linksventrikulären systolischen Dysfunktion aufweisen, sollte die Behandlung mit einem Aldosteronantagonisten, der für die Behandlung nach einem Myokardinfarkt zugelassen ist, innerhalb von 3-14 Tagen nach dem Infarkt eingeleitet werden, vorzugsweise nach einer ACE-Hemmer-Therapie (2)

Anmerkungen:

• In Anbetracht der Verwendung von Aldosteronantagonisten bei der Behandlung von Herzinsuffizienz:
  • Es besteht das Risiko einer Hyperkaliämie, wenn Spironolacton mit einem ACE-Hemmer kombiniert wird - daher sollte die Kombination bei Personen mit fortgeschrittenem Alter und/oder eingeschränkter Nierenfunktion nur mit Vorsicht angewendet werden.
    • In der RALES-Studie (3) wurde festgestellt, dass die zusätzliche Gabe von Spironolacton zu einer ACE-Hemmer-Therapie zu einem Anstieg der mittleren Serumkaliumkonzentration um 0,3 mmol pro Liter führte - dieser Anstieg erwies sich jedoch nicht als klinisch bedeutsam (Patienten mit hohem Serumkalium zu Studienbeginn wurden ausgeschlossen).
  • Eplerenon ist ein selektiverer Aldosteron-Antagonist und verursacht weniger wahrscheinlich sexuelle Nebenwirkungen als Spironolacton (4)
    • In der EPHESIS-Studie wurde gezeigt, dass Eplerenon im Vergleich zu Placebo die Überlebensrate verbessert, wenn es innerhalb von 3-14 Tagen nach einem akuten Herzinfarkt zur bestehenden medizinischen Therapie hinzugefügt wird. Die Patienten (n=6.632) mussten eine reduzierte LVEF (<40%) und Diabetes oder klinische Anzeichen einer Herzinsuffizienz haben
    • Während einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 16 Monaten starben 14,4 % der Patienten, die Eplerenon erhielten, und 16,7 % der Patienten, die Placebo erhielten (RR 0,85; 95%CI 0,75 bis 0,96; NNT=43; P=0,008)
    • die Raten schwerer Hyperkaliämie waren unter Eplerenon signifikant höher als unter Placebo (5,5 % vs. 3,9 %; NNT=63; P=0,002)
  • Aldosteronblockade und linksventrikuläre Funktion - systematische Überprüfung (5)
    • Übersichtsarbeit ergab eine 20-prozentige Verringerung der Gesamtmortalität durch den Einsatz der Aldosteronblockade in einer klinisch heterogenen Gruppe von Studienteilnehmern mit Herzinsuffizienz und nach Herzinfarkt
      • zeigte auch eine Verbesserung der Ejektionsfraktion um 3,1 %.

Eine Meta-Analyse auf individueller Patientenebene ergab (6):

• Steroidale MRAs reduzieren das Risiko eines kardiovaskulären Todes oder einer Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz bei Patienten mit HFrEF und nicht-steroidale MRAs reduzieren dieses Risiko bei Patienten mit HFmrEF (Herzinsuffizienz mit leicht reduzierter Ejektionsfraktion) oder HFpEF (Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion)

Referenz:

• NICE (September 2018).Chronische Herzinsuffizienz bei Erwachsenen: Diagnose und Management
• NICE (Mai 2013). Sekundärprävention in der Primär- und Sekundärversorgung von Patienten nach einem Myokardinfarkt
• NEJM 1999; 341: 709-17.
• MeReC Bulletin 2008; 18 (3):1-9.
• Ezekowitz JA, McAlister FA.Aldosteronblockade und linksventrikuläre Dysfunktion: eine systematische Übersicht über randomisierte klinische Studien. Eur Heart J. 2009 Feb;30(4):469-77.
• Jhund PS et al. Mineralocorticoid receptor antagonists in heart failure: an individual patient level meta-analysis. Lancet 1. September 2024.