NICE-Leitlinien - Rivaroxaban zur Prävention atherothrombotischer Ereignisse bei Menschen mit koronarer oder peripherer Herzkrankheit

Rivaroxaban plus Aspirin wird im Rahmen seiner Zulassung als Option zur Vorbeugung atherothrombotischer Ereignisse bei Erwachsenen mit koronarer Herzkrankheit oder symptomatischer peripherer Herzkrankheit empfohlen, die ein hohes Risiko für ischämische Ereignisse haben.

Bei Menschen mit koronarer Herzkrankheit ist ein hohes Risiko für ischämische Ereignisse definiert als:

• Alter von 65 Jahren oder älter, oder
• Atherosklerose in mindestens 2 Gefäßgebieten (z. B. Koronararterien, zerebrovaskuläre oder periphere Arterien), oder
• 2 oder mehr der folgenden Risikofaktoren:
  • aktuelles Rauchen
  • Diabetes
  • Nierenfunktionsstörung mit einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) von weniger als 60 ml/min (beachten Sie, dass Rivaroxaban kontraindiziert ist, wenn die eGFR weniger als 15 ml/min beträgt)
  • Herzinsuffizienz
  • früherer nicht-lakunärer ischämischer Schlaganfall.

Bevor Rivaroxaban in Betracht gezogen wird, muss das Blutungsrisiko der Person abgeschätzt werden. Die Behandlung sollte erst nach einem informierten Gespräch mit dem Patienten über die Risiken und den Nutzen von Rivaroxaban begonnen werden, wobei das Risiko atherothrombotischer Ereignisse gegen das Blutungsrisiko abzuwägen ist. Die Risiken und der Nutzen einer fortgesetzten Behandlung mit Rivaroxaban sollten regelmäßig überprüft werden.

Anmerkungen (1):

• Die dem NICE-Ausschuss vorgelegten Daten bezogen sich auf die Gesamtpopulation der COMPASS-Studie sowie auf drei Unterpopulationen, für die ein besonders hohes Ausgangsrisiko für ischämische Ereignisse ermittelt wurde: Menschen mit koronarer Herzkrankheit und peripherer Herzkrankheit, Menschen mit koronarer Herzkrankheit und Herzinsuffizienz sowie Menschen mit koronarer Herzkrankheit und schlechter Nierenfunktion
  • Das Risiko für ischämische Ereignisse hängt von der Krankengeschichte und dem Ausmaß der Atherome ab. Menschen mit Herzinsuffizienz, Diabetes, schlechter Nierenfunktion oder diffuser Atherosklerose, die mehrere Bereiche betrifft (z. B. die Herzkranzgefäße und die peripheren Arterien), haben ein höheres Risiko für Ereignisse. Aber auch andere Faktoren wie Diabetes, ein hoher Body-Mass-Index und Rauchen erhöhen das Risiko. Bei der technischen Beratung wurde die Frage aufgeworfen, ob die Untergruppen des Unternehmens klinisch relevant sind und Menschen mit dem höchsten Risiko für atherothrombotische Ereignisse repräsentieren, die wahrscheinlich am meisten von einer Behandlung mit Rivaroxaban plus Aspirin profitieren würden. Die klinischen Sachverständigen waren sich einig, dass diese Untergruppen zwar klinisch identifizierbar und relevant sind, es aber auch andere Personengruppen gibt, die ebenfalls ein hohes Risiko aufweisen. Dazu gehören Menschen, die einen Herzinfarkt oder Schlaganfall erlitten haben, sowie Menschen mit koronarer Mehrgefäßerkrankung und Diabetes. Diese Personen könnten von Rivaroxaban plus Aspirin in ähnlicher Weise profitieren, wie dies in den drei Untergruppen der Fall war, da in der COMPASS-Studie keine Heterogenität der relativen Behandlungseffekte zwischen den Gruppen festgestellt wurde.
  • Der Ausschuss kam zu dem Schluss, dass die Wirksamkeitsergebnisse der gesamten COMPASS-Population und nicht die der drei vom Unternehmen identifizierten Untergruppen berücksichtigt werden sollten, und betrachtete die Untergruppen nicht weiter.
    
    
• Der primäre Endpunkt, das Auftreten von kardiovaskulärem Tod, Myokardinfarkt oder Schlaganfall, trat bei 4,1 % der Rivaroxaban-plus-Aspirin-Gruppe gegenüber 4,9 % der Rivaroxaban-allein-Gruppe und 5,4 % der Aspirin-allein-Gruppe auf (p < 0,001 für Rivaroxaban plus Aspirin gegenüber Aspirin-allein; p = 0,12 für Rivaroxaban-allein gegenüber Aspirin-allein). Der primäre Wirksamkeitsnachweis war in allen untersuchten Untergruppen gleich.
  • Das NICE stellte fest, dass (1) Rivaroxaban plus Aspirin im Vergleich zu Aspirin eine statistisch signifikante relative Risikoreduktion von 24 % bei schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignissen aufwies (HR 0,76, 95% Konfidenzintervall [CI] 0,66 bis 0,86; p<0,001)
    • Zwei der einzelnen Komponenten des primären zusammengesetzten Ergebnisses zeigten ebenfalls statistisch signifikante relative Risikoreduktionen in der Behandlungsgruppe: 42% für ischämische Schlaganfälle (HR 0,58, 95% CI 0,44 bis 0,76; p<0,001) und 22% für kardiovaskulären Tod (HR 0,78, 95% CI 0,64 bis 0,96; p=0,02)
    • kam zu dem Schluss, dass Rivaroxaban plus Aspirin das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse im Vergleich zu Aspirin allein verringert, und dass die größte Wirkung bei ischämischen Schlaganfällen zu verzeichnen ist
      
      
• Primärer Sicherheitsendpunkt in der COMPASS-Studie waren schwere Blutungen auf der Grundlage einer Modifikation der Kriterien der International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH).
  • Schwere Blutungen wurden definiert als tödliche Blutungen und/oder symptomatische Blutungen in einem kritischen Bereich oder Organ (z. B. intrakranielle, intraspinale, intraokulare, retroperitoneale, intraartikuläre oder perikardiale Blutungen, intramuskuläre Blutungen mit Kompartmentsyndrom oder Blutungen in den Operationsbereich, die eine erneute Operation erforderlich machen) und/oder Blutungen, die zu einer Krankenhauseinweisung führen (mit oder ohne Übernachtung)
  • Das Risiko schwerer Blutungen gemäß den modifizierten ISTH-Kriterien war in der Gruppe mit Rivaroxaban plus Aspirin im Vergleich zu Aspirin allein um 70 % erhöht (HR 1,70, 95% CI 1,40 bis 2,05; p<0,001).
    
    
• COMPASS ist eine hochselektierte Population, die Personen mit einem hohen Risiko für ischämische Ereignisse einschließt, aber Personen mit einem bekannten erhöhten Blutungsrisiko ausschließt
  • Nutzen und Risiken von Rivaroxaban plus Aspirin sind nur für die spezielle Population der COMPASS-Teilnehmer bekannt, d. h. für Personen mit einem hohen Risiko für ischämische Ereignisse, wie es durch die Einschlusskriterien der Studie definiert ist
  • die Entscheidung über den Beginn der Behandlung sollte erst nach einer informierten Diskussion über die Risiken und den Nutzen von Rivaroxaban getroffen werden, wobei das Risiko ischämischer Ereignisse gegen das Blutungsrisiko abzuwägen ist
  • kam zu dem Schluss, dass Rivaroxaban nur als Behandlungsoption für Personen mit hohem Risiko für ischämische Ereignisse gemäß den Einschlusskriterien der COMPASS-Studie in Betracht gezogen werden sollte
    
    
• Clopidogrel ist keine relevante Vergleichstherapie für die COMPASS-Gesamtpopulation
  • Klinische Experten erläuterten, dass Clopidogrel die bevorzugte Thrombozytenaggregationshemmer-Behandlung für Menschen mit peripherer Arterienerkrankung ist (basierend auf der NICE-Leitlinie zur Technologiebewertung für die Prävention von okklusiven vaskulären Ereignissen), aber es ist keine relevante Vergleichsgruppe für die gesamte COMPASS-Population. Dies liegt daran, dass Aspirin die bevorzugte Behandlung für die Sekundärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen bei Menschen mit stabiler koronarer Herzkrankheit ist und Clopidogrel nur dann empfohlen wird, wenn Aspirin aufgrund einer Kontraindikation oder Überempfindlichkeit ungeeignet ist.
    
    
• Der indirekte Vergleich von Rivaroxaban mit Ticagrelor liefert keine zuverlässigen Schätzungen der relativen Wirksamkeit oder des Blutungsrisikos.
  
  • kam zu dem Schluss, dass COMPASS und PEGASUS zu viele Unterschiede aufweisen, um eine zuverlässige Schätzung der relativen Wirksamkeit oder des Blutungsrisikos von Rivaroxaban plus Aspirin im Vergleich zu Ticagrelor plus Aspirin zu ermöglichen

Referenz:

• NICE (Oktober 2019). Rivaroxaban zur Prävention atherothrombotischer Ereignisse bei Menschen mit koronarer oder peripherer Herzkrankheit