Prophylaxe gegen Paroxysmen von Vorhofflimmern

Erfordert fachlichen Rat (1,2)

• wenn ein Patient seltene Paroxysmen und wenige Symptome hat oder wenn die Symptome durch bekannte Auslöser (wie Alkohol, Koffein) hervorgerufen werden
  • Die Strategie "keine medikamentöse Behandlung" oder eine "Pille-in-der-Tasche"-Strategie (eine medikamentöse Behandlungsstrategie für paroxysmales Vorhofflimmern, bei der sich der Patient Antiarrhythmika nur bei Auftreten einer Vorhofflimmer-Episode selbst verabreicht) sollte erwogen und mit dem Patienten besprochen werden.
    
    
• Patienten mit symptomatischen Paroxysmen (mit oder ohne strukturelle Herzerkrankung, einschließlich koronarer Herzkrankheit)
  • ein Standard-Beta-Blocker sollte die erste Behandlungsoption sein
    
    
• bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern und ohne strukturelle Herzerkrankung:
  • Wenn eine symptomatische Unterdrückung mit Standard-Beta-Blockern nicht erreicht wird, sollten entweder
    • ein Mittel der Klasse Ic (wie Flecainid oder Propafenon) oder
    • Sotalol verabreicht werden
  • wenn eine symptomatische Unterdrückung mit Standard-Beta-Blockern, Mitteln der Klasse Ic oder Sotalol nicht erreicht wird, entweder
    • Amiodaron oder
    • eine Überweisung zu einer nicht-pharmakologischen Intervention in Betracht gezogen werden
      
      
• Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern und koronarer Herzkrankheit:
  • Wenn mit Standard-Beta-Blockern keine symptomatische Unterdrückung erreicht werden kann, sollte Sotalol gegeben werden.
  • Wenn weder mit Standard-Beta-Blockern noch mit Sotalol eine symptomatische Unterdrückung erreicht wird, sollten entweder
    • Amiodaron oder
    • eine Überweisung zu einer nicht-pharmakologischen Intervention in Betracht gezogen werden.
      
      
• Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern und schlechter linksventrikulärer Funktion:
  • Wenn Standard-Beta-Blocker als Teil der routinemäßigen Behandlungsstrategie verabreicht werden und die Paroxysmen angemessen unterdrücken, ist keine weitere Behandlung der Paroxysmen erforderlich.
  • Wenn die Standard-Beta-Blocker die Paroxysmen nicht ausreichend unterdrücken, sind entweder
    • Amiodaron oder
    • eine Überweisung zu einer nicht-pharmakologischen Intervention in Betracht gezogen werden.
      
      
• Patienten, die langfristig mit Medikamenten gegen paroxysmales Vorhofflimmern behandelt werden, sollten regelmäßig überprüft werden, um die Notwendigkeit einer fortgesetzten Behandlung und das Auftreten von unerwünschten Wirkungen zu beurteilen.

NICE erklärt:

• "...bei Patienten mit seltenen Paroxysmen und wenigen Symptomen oder wenn die Symptome durch bekannte Auslöser (wie Alkohol, Koffein) hervorgerufen werden, sollte eine Strategie ohne medikamentöse Behandlung" oder eine Pille-aus-der-Tasche"-Strategie Strategie in Betracht gezogen und mit dem Patienten besprochen werden..."
  
  
• Bei Menschen mit paroxysmalem Vorhofflimmern sollte eine "Pille-aus-der-Tasche"-Strategie in Betracht gezogen werden, wenn sie:
  • keine linksventrikuläre Dysfunktion, Herzklappen- oder ischämische Herzerkrankungen in der Vorgeschichte haben und
  • in der Vorgeschichte seltene symptomatische Episoden von paroxysmalem Vorhofflimmern aufwiesen und
  • einen systolischen Blutdruck von über 100 mmHg und eine Ruheherzfrequenz von über 70 bpm haben und
  • in der Lage sind, zu verstehen, wie und wann sie das Medikament einnehmen sollen
    
    
• Schrittmacher- und Ablationsstrategie
  • bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern oder Herzinsuffizienz aufgrund von nicht dauerhaftem (paroxysmalem oder persistierendem) Vorhofflimmern die Katheterablation des linken Vorhofs vor der Stimulation und der Ablation des Atrioventrikularknotens in Betracht zu ziehen
    
    
• Ablation des linken Vorhofs
  • wenn die medikamentöse Behandlung bei Patienten mit symptomatischem paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern erfolglos, ungeeignet oder unverträglich ist:
    • Radiofrequenz-Punkt-für-Punkt-Ablation in Betracht ziehen oder
    • wenn die Hochfrequenz-Punkt-für-Punkt-Ablation als ungeeignet eingestuft wird, Kryoballon-Ablation oder Laser-Ballon-Ablation in Betracht ziehen
  • bei symptomatischem Vorhofflimmern eine chirurgische Ablation des linken Vorhofs zur gleichen Zeit wie andere kardiothorakale Eingriffe in Betracht ziehen

Anmerkungen:

• Katheterablation:
  • paroxysmales Vorhofflimmern kann durch Katheterablation bei 80-90 % der Patienten langfristig beseitigt werden, obwohl 30-40 % einen erneuten Eingriff benötigen
  • Das Risiko schwerer Komplikationen liegt bei 5 % und ist mit dem einer langfristigen Antiarrhythmie-Behandlung vergleichbar.
  • die Schwelle für die Katheterablation sollte niedrig sein, und die Leitlinien empfehlen die Katheterablation, nachdem ein oder mehrere Antiarrhythmika versagt haben
  • bei ausgewählten Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern und ohne strukturelle Herzerkrankung ist die Ablation des linken Vorhofs als Erstlinientherapie sinnvoll
    
    
• Verhinderung eines Rezidivs nach der Ablation
  • eine Behandlung mit Antiarrhythmika für 3 Monate nach der Ablation des linken Vorhofs in Betracht zu ziehen, um ein erneutes Auftreten von Vorhofflimmern zu verhindern, wobei die Präferenzen des Patienten sowie die Risiken und der potenzielle Nutzen zu berücksichtigen sind
  • die Notwendigkeit einer Antiarrhythmika-Behandlung 3 Monate nach der Linksatrialablation erneut zu prüfen

Referenz:

1. Europäische Gesellschaft für Kardiologie. 2024 ESC-Leitlinien für die Behandlung von Vorhofflimmern. ESC-Leitlinien für die klinische Praxis. Veröffentlicht im August 2024.
2. NICE. Vorhofflimmern: Diagnose und Behandlung. NICE-Leitlinie NG196. Veröffentlicht im April 2021, zuletzt aktualisiert im Juni 2021.