Prophylaxe gegen Paroxysmen von Vorhofflimmern

Erfordert fachlichen Rat

Diese Beschreibung der empfohlenen pharmakologischen Behandlung stammt aus einer früheren NICE-Leitlinie (1):

• wenn ein Patient seltene Paroxysmen und wenige Symptome hat oder wenn die Symptome durch bekannte Auslöser (wie Alkohol, Koffein) hervorgerufen werden
  • sollte eine Strategie ohne medikamentöse Behandlung oder eine "Pille-in-der-Tasche"-Strategie (eine medikamentöse Behandlungsstrategie für paroxysmales Vorhofflimmern, bei der sich der Patient Antiarrhythmika nur bei Auftreten einer Vorhofflimmer-Episode selbst verabreicht) in Betracht gezogen und mit dem Patienten besprochen werden
    
    
• Patienten mit symptomatischen Paroxysmen (mit oder ohne strukturelle Herzerkrankung, einschließlich koronarer Herzkrankheit)
  • ein Standard-Beta-Blocker sollte die erste Behandlungsoption sein
    
    
• bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern und ohne strukturelle Herzerkrankung:
  • Wenn eine symptomatische Unterdrückung mit Standard-Beta-Blockern nicht erreicht wird, sollten entweder
    • ein Mittel der Klasse Ic (wie Flecainid oder Propafenon) oder
    • Sotalol verabreicht werden
  • wenn eine symptomatische Unterdrückung mit Standard-Beta-Blockern, Mitteln der Klasse Ic oder Sotalol nicht erreicht wird, entweder
    • Amiodaron oder
    • eine Überweisung zu einer nicht-pharmakologischen Intervention in Betracht gezogen werden
      
      
• Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern und koronarer Herzkrankheit:
  • Wenn mit Standard-Beta-Blockern keine symptomatische Unterdrückung erreicht werden kann, sollte Sotalol gegeben werden.
  • Wenn weder mit Standard-Beta-Blockern noch mit Sotalol eine symptomatische Unterdrückung erreicht wird, sollten entweder
    • Amiodaron oder
    • Überweisung zu einer nicht-pharmakologischen Intervention in Betracht gezogen werden.
      
      
• Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern und schlechter linksventrikulärer Funktion:
  • Wenn Standard-Beta-Blocker als Teil der routinemäßigen Behandlungsstrategie verabreicht werden und die Paroxysmen angemessen unterdrücken, ist keine weitere Behandlung der Paroxysmen erforderlich.
  • Wenn die Standard-Beta-Blocker die Paroxysmen nicht ausreichend unterdrücken, sind entweder
    • Amiodaron oder
    • eine Überweisung zu einer nicht-pharmakologischen Intervention in Betracht gezogen werden.
      
      
• Patienten, die langfristig mit Medikamenten gegen paroxysmales Vorhofflimmern behandelt werden, sollten regelmäßig überprüft werden, um die Notwendigkeit einer fortgesetzten Behandlung und das Auftreten von unerwünschten Wirkungen zu beurteilen.

NICE erklärt (4):

• "...wenn Patienten seltene Paroxysmen und wenige Symptome haben oder wenn die Symptome durch bekannte Auslöser (wie Alkohol, Koffein) hervorgerufen werden, sollte eine Strategie ohne medikamentöse Behandlung oder eine Pille-aus-der-Tasche"-Strategie Strategie in Betracht gezogen und mit dem Patienten besprochen werden..."
  
  
• Bei Menschen mit paroxysmalem Vorhofflimmern sollte eine 'Tabletten-aus-der-Tasche'-Strategie in Betracht gezogen werden, wenn sie:
  • keine linksventrikuläre Dysfunktion, Herzklappen- oder ischämische Herzerkrankungen in der Vorgeschichte haben und
  • in der Vorgeschichte seltene symptomatische Episoden von paroxysmalem Vorhofflimmern aufwiesen und
  • einen systolischen Blutdruck von über 100 mmHg und eine Ruheherzfrequenz von über 70 bpm haben und
  • in der Lage sind, zu verstehen, wie und wann sie das Medikament einnehmen sollen
    
    
• Schrittmacher- und Ablationsstrategie
  • bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern oder Herzinsuffizienz aufgrund von nicht dauerhaftem (paroxysmalem oder persistierendem) Vorhofflimmern eine Katheterablation des linken Vorhofs vor einer Stimulation und einer Ablation des Atrioventrikularknotens in Betracht zu ziehen
    
    
• Ablation des linken Vorhofs
  • wenn die medikamentöse Behandlung bei Patienten mit symptomatischem paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern erfolglos, ungeeignet oder unverträglich ist:
    • Radiofrequenz-Punkt-für-Punkt-Ablation in Betracht ziehen oder
    • wenn die Hochfrequenz-Punkt-für-Punkt-Ablation als ungeeignet eingestuft wird, Kryoballon-Ablation oder Laser-Ballon-Ablation in Betracht ziehen
  • bei symptomatischem Vorhofflimmern eine chirurgische Ablation des linken Vorhofs zur gleichen Zeit wie andere kardiothorakale Eingriffe in Betracht ziehen

Anmerkungen:

• Katheterablation (2,3):
  • paroxysmales Vorhofflimmern kann durch eine Katheterablation bei 80-90 % der Patienten langfristig beseitigt werden, obwohl 30-40 % einen erneuten Eingriff benötigen
  • das Risiko größerer Komplikationen ist mit 5 % vergleichbar mit einer Langzeitbehandlung mit Antiarrhythmika
  • die Schwelle für die Katheterablation sollte niedrig sein, und die Leitlinien empfehlen die Katheterablation, nachdem ein oder mehrere Antiarrhythmika versagt haben (2)
  • bei ausgewählten Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern und ohne strukturelle Herzerkrankung ist die Linksatrialablation als Erstlinientherapie sinnvoll (3)
    
    
• Verhinderung eines Rezidivs nach der Ablation (4)
  • eine Behandlung mit Antiarrhythmika für 3 Monate nach der Linksatrialablation in Betracht zu ziehen, um ein erneutes Auftreten von Vorhofflimmern zu verhindern, wobei die Präferenzen des Patienten sowie die Risiken und potenziellen Vorteile zu berücksichtigen sind
  • die Notwendigkeit einer Antiarrhythmika-Behandlung 3 Monate nach der Linksatrial-Ablation neu zu bewerten

Referenz:

1. NICE (Juni 2006). Vorhofflimmern
2. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace2010;12:1360-420
3. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH, Hindricks G, Kirchhof P; ESC Committee for Practice Guidelines-CPG. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation - developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Europace. 2012 Oct;14(10):1385-413
4. NICE (April 2021). Vorhofflimmern