Polypille zur Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD)

• Im Leitartikel des BMJ wird eine Arbeit von Wald und Law beschrieben, die eine Intervention vorschlägt, die "einen größeren Einfluss auf die Prävention von Krankheiten in der westlichen Welt hätte als jede andere bekannte Intervention" - es handelt sich um eine neue Strategie zur Verabreichung einiger unserer bekanntesten Arzneimittel (1)
  • Wald und Law schlagen vor, dass Menschen mit Gefäßerkrankungen und Menschen über 55 Jahren eine einzige Pille ("Polypill") verabreicht wird, die Aspirin, ein Statin, drei Blutdrucksenker in halber Dosis und Folsäure enthält
  • Die Einzelheiten der von Wald und Law durchgeführten Studie sind nachstehend zusammengefasst (2):
    • Sie fassten eine enorme Menge an Informationen zusammen (darunter über 750 Studien mit 400 000 Teilnehmern).
    • Ziel ihrer Studie war es, die Kombination von Arzneimitteln und Vitaminen und ihre Dosierung in einer einzigen täglichen Pille zu bestimmen, um eine große Wirkung bei der Vorbeugung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen mit minimalen unerwünschten Wirkungen zu erzielen. Die Strategie bestand darin, vier kardiovaskuläre Risikofaktoren (Lipoprotein niedriger Dichte, Blutdruck, Serumhomocystein und Thrombozytenfunktion) unabhängig von den Werten vor der Behandlung gleichzeitig zu senken.
    • In ihrer Studie quantifizierten sie die Wirksamkeit und die unerwünschten Wirkungen der vorgeschlagenen Formulierung auf der Grundlage veröffentlichter Metaanalysen von randomisierten Studien und Kohortenstudien sowie einer Metaanalyse von 15 Studien mit niedrig dosiertem Aspirin (50-125 mg/Tag).
    • Die Ergebnisse wurden anhand der proportionalen Verringerung von Ereignissen der ischämischen Herzkrankheit (IHD) und Schlaganfällen, der gewonnenen Lebensjahre und der Prävalenz von unerwünschten Wirkungen gemessen.
    • die Formulierung, die den Zielen der Studienautoren entsprach, war:
      • ein Statin (zum Beispiel Atorvastatin (Tagesdosis 10 mg) oder Simvastatin (40 mg));
      • drei blutdrucksenkende Medikamente (z. B. ein Thiazid, ein Betablocker
      • ein Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer), jeweils in halber Standarddosis; Folsäure (0,8 mg); und Aspirin (75 mg)
      • Die Studienautoren schätzten, dass die Kombination (die wir als Polypill bezeichnen) die Zahl der Herzinfarkt-Ereignisse um 88 % (95 % Konfidenzintervall 84 % bis 91 %) und die Zahl der Schlaganfälle um 80 % (71 % bis 87 %) reduziert.
      • ein Drittel der Menschen, die diese Pille ab dem Alter von 55 Jahren einnehmen, davon profitieren würde, indem sie im Durchschnitt etwa 11 Jahre ihres Lebens ohne ein Ereignis mit Herzinfarkt oder Schlaganfall gewinnen
      • die Summe der in den randomisierten Studien beobachteten unerwünschten Wirkungen der einzelnen Komponenten zeigt, dass die Polypill bei 8-15 % der Menschen Symptome verursachen würde (je nach genauer Formulierung).
    • Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Polypill-Strategie Herzinfarkten und Schlaganfällen weitgehend vorbeugen könnte, wenn sie von allen Personen ab 55 Jahren und allen Personen mit bestehenden Herz-Kreislauf-Erkrankungen eingenommen würde. Die Polypille wäre akzeptabel sicher und hätte bei breiter Anwendung einen größeren Einfluss auf die Prävention von Krankheiten in der westlichen Welt als jede andere Einzelmaßnahme.
      
      
• eine Aktualisierung der Evidenz für eine Polypille in der Sekundärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen (3)
  • untersuchte die Verwendung einer Polypille, die drei Schlüsselmedikamente enthielt, die mit verbesserten Ergebnissen in Verbindung gebracht werden (Aspirin, Angiotensin-Converting-Enzyme [ACE]-Hemmer und Statine)
  • randomisierte, kontrollierte klinische Studie
    • Patienten mit einem Myokardinfarkt innerhalb der letzten 6 Monate wurden einer auf der Polypille basierenden Strategie oder der üblichen Versorgung zugewiesen
    • Die Polypill-Behandlung bestand aus Aspirin (100 mg), Ramipril (2,5, 5 oder 10 mg) und Atorvastatin (20 oder 40 mg)
      • Es standen verschiedene Versionen der Polypille zur Verfügung, um eine Titration auf verträgliche Dosen der einzelnen Medikamente zu ermöglichen: Aspirin (100 mg), Ramipril (2,5, 5 oder 10 mg) und Atorvastatin (20 mg oder 40 mg)
    • Primäres zusammengesetztes Ergebnis
      • kardiovaskulärer Tod, nicht tödlicher Typ-1-Myokardinfarkt, nicht tödlicher ischämischer Schlaganfall oder dringende Revaskularisierung
    • Der wichtigste sekundäre Endpunkt war eine Kombination aus kardiovaskulärem Tod, nicht tödlichem Myokardinfarkt vom Typ 1 oder nicht tödlichem ischämischem Schlaganfall
  • Ergebnisse
    • 2499 Patienten wurden randomisiert und im Median 36 Monate lang beobachtet
    • Das primäre Ereignis trat bei 118 von 1237 Patienten (9,5 %) in der Polypill-Gruppe und bei 156 von 1229 (12,7 %) in der Gruppe mit üblicher Behandlung auf (Hazard Ratio, 0,76; 95 % Konfidenzintervall [CI], 0,60 bis 0,96; P=0,02)
    • Ein wichtiges Ereignis mit sekundärem Ausgang trat bei 101 Patienten (8,2 %) in der Polypill-Gruppe und bei 144 (11,7 %) in der Gruppe mit üblicher Behandlung auf (Hazard Ratio, 0,70; 95 % CI, 0,54 bis 0,90; P=0,005)
    • Die Ergebnisse waren in allen vordefinierten Untergruppen konsistent.
    • Die von den Patienten angegebene Therapietreue war in der Polypill-Gruppe höher als in der Gruppe mit der üblichen Behandlung.
      • Die Forscher verwendeten die Morisky Medication Adherence Scale, um die Therapietreue der Teilnehmer zu messen, und stellten fest, dass die Polypill-Gruppe eine höhere Therapietreue aufwies. Die Patienten, die die Polypille erhielten, wiesen nach 6 Monaten (70,6 % gegenüber 62,7 %) und nach 24 Monaten (74,1 % gegenüber 63,2 %) mit größerer Wahrscheinlichkeit ein hohes Maß an Therapietreue auf.
    • keine signifikanten Unterschiede bei den Blutdruck- oder Lipidwerten zwischen den beiden Gruppen
      • in der Gruppe, die die Polypille erhielt, lag der durchschnittliche systolische und diastolische Blutdruck nach 24 Monaten bei 135,2 mmHg bzw. 74,8 mmHg. In der Gruppe, die die übliche Behandlung erhielt, lagen diese Werte bei 135,5 mmHg bzw. 74,9 mmHg.
      • Bei den LDL-Cholesterinwerten wurden im Laufe der Zeit keine wesentlichen Unterschiede zwischen den Gruppen festgestellt; der Mittelwert lag nach 24 Monaten bei 67,7 mg/dL in der Polypill-Gruppe und bei 67,2 mg/dL in der Gruppe mit der üblichen Behandlung.
    • Die unerwünschten Ereignisse waren zwischen den Gruppen ähnlich.
  • Schlussfolgerungen
    • Die Behandlung mit einer Polypille, die Aspirin, Ramipril und Atorvastatin enthält, führte innerhalb von 6 Monaten nach einem Myokardinfarkt zu einem signifikant niedrigeren Risiko für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse als die übliche Behandlung.

Referenz:

1. BMJ Editorial. Eine Heilung für Herz-Kreislauf-Erkrankungen? BMJ 2003;326:1407-1408 (28. Juni)
2. Wald NJ, Law MR. Eine Strategie zur Reduzierung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen um mehr als 80 %. BMJ 2003;326: 1419-2
3. Castellano JM et al; SECURE-Prüfer. Polypill-Strategie in der sekundären kardiovaskulären Prävention. N Engl J Med. 2022 Aug 26. doi: 10.1056/NEJMoa2208275