Die Diagnose einer Lungenembolie ist schwierig. Ein positiver Befund aus dem Ventilations-Perfusions-Scan oder der Lungenarteriographie bestätigt die Diagnose, während ein normaler D-Dimer-Wert die Diagnose einer Lungenembolie sehr unwahrscheinlich macht.
Besteht aufgrund der Anamnese und der klinischen Untersuchung der Verdacht auf eine Lungenembolie, ist eine dringende und sofortige Überweisung zur Untersuchung in der Sekundärversorgung angezeigt.
Bei Verdacht auf eine Lungenembolie (PE) und einem wahrscheinlichen zweistufigen PE-Wells-Score sollten Sie entweder:
- ein sofortiges Computertomographie-Pulmonalangiogramm (CTPA) oder
- eine sofortige vorübergehende parenterale Antikoagulanzientherapie, gefolgt von einer CTPA, wenn eine CTPA nicht sofort durchgeführt werden kann.
Ist die CTPA negativ und besteht der Verdacht auf eine TVT, sollte eine Ultraschalluntersuchung der proximalen Beinvenen in Betracht gezogen werden.
Bei Verdacht auf PE und einem unwahrscheinlichen zweistufigen PE-Wells-Score sollte ein D-Dimer-Test durchgeführt und bei positivem Ergebnis entweder
- eine sofortige CTPA oder
- eine sofortige parenterale Antikoagulanzientherapie, gefolgt von einer CTPA, wenn eine CTPA nicht sofort durchgeführt werden kann
Hinweise:
- wenn der Patient eine Allergie gegen Kontrastmittel hat, eine Nierenfunktionsstörung vorliegt oder das Risiko einer Bestrahlung hoch ist:
- Beurteilung der Eignung einer Einzelphotonen-Emissions-Computertomographie (V/Q SPECT) oder, falls eine V/Q SPECT nicht verfügbar ist, einer V/Q planaren Untersuchung als Alternative zur CTPA
- wenn ein V/Q-SPECT- oder planarer Scan angeboten wird, der nicht sofort verfügbar ist, eine sofortige parenterale Antikoagulanzientherapie anbieten
- In einer randomisierten kontrollierten Studie wurde untersucht, ob zusätzliche Untersuchungen erforderlich sind, wenn ein negatives D-Dimer und eine geringe klinische Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie vorliegen (2).
- In der Gruppe mit geringer Wahrscheinlichkeit traten venöse Thromboembolien (VTE) während der Nachbeobachtung bei 0 von 182 Patienten auf, die keine zusätzlichen diagnostischen Tests erhielten, und bei 1 von 185 Patienten, die zusätzliche Tests erhielten (Differenz, -0,5 Prozentpunkte [95% CI, -3,0 bis 1,6 Prozentpunkte])
- in der Gruppe mit mittlerer oder hoher Wahrscheinlichkeit traten VTE während der Nachbeobachtung bei 1 von 41 Patienten auf, die keine zusätzlichen diagnostischen Tests hatten, und bei 0 von 41 Patienten, die zusätzliche Tests hatten (Unterschied, 2,4 Prozentpunkte [CI, -6,4 bis 12,6 Prozentpunkte])
- schlussfolgerten die Autoren, dass bei Patienten mit geringer Wahrscheinlichkeit einer PE und negativen D-Dimer-Ergebnissen auf zusätzliche diagnostische Tests verzichtet werden kann, ohne die Häufigkeit von VTE während der Nachsorge zu erhöhen. Eine geringe klinische Wahrscheinlichkeit und negative D-Dimer-Ergebnisse treten bei 50 % der ambulanten Patienten und bei 20 % der stationären Patienten mit Verdacht auf PE auf.
Referenz: