Kontrolle der ventrikulären Frequenz bei Vorhofflimmern

Bei einem Patienten mit chronischem Vorhofflimmern besteht das Hauptziel darin, die Herzkammerfrequenz zu kontrollieren, um die Pumpleistung des Herzens zu optimieren.

Das NICE hat erklärt (1):

• Bei Patienten mit permanentem Vorhofflimmern, die eine Behandlung zur Kontrolle der Herzfrequenz benötigen:
  • Betablocker oder frequenzlimitierende Kalziumantagonisten sollten bei allen Patienten die bevorzugte anfängliche Monotherapie sein.
    
    
  • Digoxin sollte nur dann als Monotherapie in Betracht gezogen werden, wenn
    • die Person sich nicht oder nur sehr wenig körperlich betätigt oder
    • andere frequenzlimitierende Medikamente aufgrund von Begleiterkrankungen oder Präferenzen des Patienten nicht in Frage kommen.

Digoxin ist nach wie vor ein weit verbreitetes Medikament zur Kontrolle der Herzfrequenz bei Vorhofflimmern.

• Digoxin kann zwar die Herzfrequenz in Ruhe kontrollieren, aber nur selten die Herzfrequenz bei Anstrengung (3)
• Digoxin wird nach wie vor als Initialtherapie bei Patienten mit Herzinsuffizienz aufgrund einer linksventrikulären systolischen Dysfunktion erwogen, doch sollten diese Patienten später noch einen Betablocker erhalten (2)
  • die Zielherzfrequenz, d. h. die auf einem EKG oder an der Herzspitze, aber nicht am Handgelenk gemessene Frequenz, <80 pro Minute beträgt
• eine Kombination von zwei Medikamenten kann erforderlich sein, um eine angemessene Kontrolle der Herzfrequenz zu erreichen - die am besten geeigneten Kombinationen sind
  • ein frequenzbegrenzender Kalziumkanalblocker und Digoxin, oder,
  • ein Betablocker und Digoxin
  • Verapamil sollte nicht mit einem Betablocker kombiniert werden, da die Gefahr eines Herzblocks und einer Asystolie besteht.
  • eine Ablation des AV-Knotens in Kombination mit der Implantation eines Herzschrittmachers in Betracht ziehen, wenn die pharmakologische Behandlung nicht zufriedenstellend ist

Medikamente, die den AV-Knoten blockieren, wie z. B. Digoxin und Verapamil, sollten bei Vorhofflimmern, das durch das Wolff-Parkinson-White-Syndrom kompliziert ist, nicht eingesetzt werden: Die Frequenz der Erregungsleitung in der akzessorischen Bahn kann erhöht werden, was zu einer schnelleren Herzfrequenz führt (1).

Zwei große randomisierte Studien (4,5) haben gezeigt, dass eine Strategie zur Kontrolle der Herzfrequenz mindestens so wirksam ist wie eine Rhythmuskontrolle

• Außerdem zeigte sich ein deutlicher Trend, dass Patienten in der Gruppe mit Frequenzkontrolle weniger schwerwiegende klinische Ereignisse hatten (und Patienten in dieser Behandlungsgruppe hatten weniger unerwünschte Ereignisse)
• es ist unklar, wann eine Strategie zur Rhythmuskontrolle vorzuziehen ist. Mögliche Fälle könnten sein (2):
  • ein erst kürzlich aufgetretenes Vorhofflimmern mit geringem Risiko eines erneuten Auftretens - in einem Fall, in dem es einen offensichtlichen Auslöser und keine zugrunde liegende strukturelle Herzerkrankung gibt, z. B. bei einem Patienten mit einer pyrexialen Erkrankung wie einer Lungenentzündung oder einem Vorhofflimmern nach einem Alkoholexzess oder nach einer Operation
  • unerträgliche Symptome trotz angemessener Kontrolle der Herzfrequenz
  • Patienten mit hohem Risiko durch eine Warfarin- oder Aspirintherapie
• NICE hat erklärt, dass
  • NICE hat erklärt, dass
    • Wann eine Frequenz- oder Rhythmuskontrolle angeboten werden soll Frequenzkontrolle
      • Patienten mit Vorhofflimmern eine Rhythmuskontrolle als Erstlinientherapie anzubieten, außer bei Menschen:
        • deren Vorhofflimmern eine reversible Ursache hat
        • bei denen eine Herzinsuffizienz vorliegt, von der angenommen wird, dass sie hauptsächlich durch Vorhofflimmern verursacht wird
        • mit neu aufgetretenem Vorhofflimmern
        • mit Vorhofflattern, deren Zustand für eine Ablationsstrategie als geeignet angesehen wird
        • zur Wiederherstellung des Sinusrhythmus, für die eine Strategie zur Rhythmuskontrolle
        • nach klinischem Ermessen besser geeignet wäre
      • Menschen mit Vorhofflimmern, die eine medikamentöse Behandlung im Rahmen einer Rhythmuskontrollstrategie benötigen, entweder einen Standard-Beta-Blocker (d. h. einen anderen Beta-Blocker als Sotalol) oder einen frequenzbegrenzenden Kalziumkanalblocker als initiale Monotherapie anzubieten. Die Wahl des Medikaments sollte sich nach den Symptomen, der Herzfrequenz, den Begleiterkrankungen und den Präferenzen des Patienten richten.
        
        
      • Digoxin sollte nur als Monotherapie in Betracht gezogen werden, wenn
        • die Person sich nicht oder nur sehr wenig körperlich betätigt oder
        • andere herzfrequenzbegrenzende Medikamente aufgrund von Komorbiditäten oder Präferenzen der Person nicht in Frage kommen
          
          
      • Wenn die Symptome durch die Monotherapie nicht unter Kontrolle gebracht werden können und wenn angenommen wird, dass die anhaltenden Symptome auf eine schlechte Kontrolle der Herzfrequenz zurückzuführen sind, sollte eine Kombinationstherapie mit zwei der folgenden Medikamente in Betracht gezogen werden:
        • einem Betablocker
        • Diltiazem
        • Digoxin
          
          
      • Amiodaron nicht zur langfristigen Frequenzkontrolle anbieten

Anmerkungen:

• Eine schnelle, schwer zu kontrollierende Herzfrequenz kann auf eine systemische Störung hinweisen, z. B. Herzinsuffizienz, Hypoxie, Hyperthyreose oder Pyrexie
• Die Ergebnisse der Studie zu Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz deuten darauf hin, dass eine Routinestrategie zur Rhythmuskontrolle die Sterblichkeitsrate nicht verringert, und legen nahe, dass die Frequenzkontrolle als primärer Ansatz für Patienten mit Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz betrachtet werden sollte (7)

Referenz:

• (1) NICE (April 2021). Vorhofflimmern
• (2) Britische Herzstiftung, Factfile 11/2000.
• (3) Fuster V, Ryden LE, Asinger RW, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Ein Bericht der American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines und des European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (Ausschuss zur Entwicklung von Leitlinien für die Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern), der in Zusammenarbeit mit der North American Society of Pacing and Electrophysiology erstellt wurde. Eur Heart J 2001;22:1852-923.
• (4) Pescriber 2003; 14(14): 25-33.
• (5) Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1825-33.
• (6) Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1834-40
• (7) Roy De et al. Vorhofflimmern und kongestive Herzinsuffizienz. Curr Opin Cardiol. 2009 Jan;24(1):29-34.