Es gibt Belege für den Nutzen der mechanischen Thrombektomie bei akutem ischämischem Schlaganfall (AIS) aufgrund eines emergenten großen Gefäßverschlusses (ELVO) in der vorderen Zirkulation.
- Die Festlegung von Kriterien zur Bewertung und Auswahl von Patienten mit ELVO für eine endovaskuläre Behandlung ist von entscheidender Bedeutung, da je nach den spezifischen Auswahlkriterien zwischen 3 % und 22 % der Patienten mit AIS potenziell für eine mechanische Thrombektomie in Frage kommen (1).
- Neben der intravenösen (IV) Thrombolyse bei akutem Großgefäßverschluss (ELVO) hat sich die endovaskuläre Therapie (EVT) bei ausgewählten akuten Schlaganfallpatienten als sehr effizient erwiesen. Die Indikationen für die EVT haben sich von der Ära der Thrombolyse zu einer individuellen Patientenprofilierung weiterentwickelt
- Rigorose klinische Studiendaten unterstützen die mechanische Thrombektomie bei Patienten mit intrakraniellen und extrakraniellen Verschlüssen der Arteria carotis interna (ICA), einschließlich Tandem- oder Einzelverschlüssen der Segmente M1 und M2 der mittleren Hirnarterie (MCA)
- die Leitlinien 2018 der American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) für die Frühbehandlung von Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall
- die nachdrückliche Empfehlung, eine mechanische Thrombektomie mit einem Stent Retriever innerhalb von sechs Stunden nach Auftreten der Symptome ohne vorherige intravenöse (iv) Alteplase durchzuführen
- bei Schlaganfallpatienten, die älter als 18 Jahre sind
- mit nicht signifikanter Behinderung vor dem Schlaganfall (d. h. ein modifizierter Rankin-Score, mRS = 1),
- einem dokumentierten ursächlichen Verschluss der Arteria carotis interna (ICA) oder der Arteria cerebri media (MCA) Segment M1,
- und spezifische klinische (d. h., National Institutes of Health Stroke Scale Score >= 6)
- und radiologische Merkmale (z. B. Alberta Stroke Program Early CT Score, ASPECTS >= 6)
- Gemäß den Leitlinien von 2018 sollte iv-Alteplase zwar bei infrage kommenden Patienten verabreicht werden, auch wenn endovaskuläre Behandlungen in Betracht gezogen werden, eine Beobachtung nach iv-Alteplase zur Beurteilung des klinischen Ansprechens sollte jedoch bei Patienten, bei denen eine mechanische Thrombektomie in Betracht gezogen wird, vermieden werden, da das Risiko einer solchen Beobachtung ihren Nutzen überwiegen würde
Eine rasche, sichere und wirksame arterielle Rekanalisation zur Wiederherstellung des Blutflusses und zur Verbesserung der funktionellen Ergebnisse bleibt das vorrangige Ziel der Behandlung des hyperakuten ischämischen Schlaganfalls
- der Nutzen der intravenösen Thrombolyse mit rekombinantem Plasminogenaktivator vom Gewebetyp bei Patienten mit schwerem Schlaganfall aufgrund eines Verschlusses einer großen Arterie ist begrenzt
- seit November 2014 haben positive randomisierte kontrollierte Studien zur mechanischen Thrombektomie bei großen Gefäßverschlüssen im vorderen Kreislauf zu einer Revolution in der Versorgung von Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall geführt
- Die Wirksamkeit der mechanischen Thrombektomie ist von allen bisherigen Therapien in der Schlaganfallmedizin unerreicht, mit einer Number Needed to Treat von weniger als 3 für ein verbessertes funktionelles Ergebnis (2)
- Eine prospektive, randomisierte, offene, adaptive, internationale Studie an Patienten mit Schlaganfall aufgrund eines Verschlusses der Arteria carotis interna oder des ersten Segments der Arteria cerebri media zur Bewertung der endovaskulären Thrombektomie innerhalb von 24 Stunden nach Beginn des Schlaganfalls zeigte (4)
- bei Patienten mit großen ischämischen Schlaganfällen führte die endovaskuläre Thrombektomie zu besseren funktionellen Ergebnissen als die medizinische Versorgung, war jedoch mit vaskulären Komplikationen verbunden
- Hirnblutungen traten in beiden Gruppen nur selten auf.
Die Thrombektomie kann unter Vollnarkose oder lokaler Anästhesie durchgeführt werden.
- Gemeinsame Herausforderungen sind Tandemverschlüsse der zervikalen inneren Karotisarterie und der intrakraniellen Gefäße sowie fixierte intrakranielle Stenosen, die den endovaskulären Zugang einschränken können; die Patienten haben häufig gewundene und ektatische große Gefäße mit einem "aufgeklappten" Aortenbogen oder redundanten zervikalen Karotisschlingen
- Der primäre Zugang ist die gemeinsame Oberschenkelarterie, aber der radiale oder brachiale Zugang ist eine Alternative für Patienten mit aorto-ilialfemoraler Erkrankung; der direkte Karotiszugang wurde ebenfalls vorgeschlagen, ist aber aufgrund von Sicherheitsbedenken unpopulär
- Bei einem Tandemverschluss infolge einer Karotiserkrankung im Halsbereich muss der Interventionist entscheiden, welche Läsion zuerst behandelt werden soll und ob ein Karotis-Stent eingesetzt werden soll oder nur eine Angioplastie der stenotischen Läsionen.
Zusammenfassung der Punkte (3):
- Die Thrombektomie bei Schlaganfall im vorderen Kreislauf aufgrund eines nachgewiesenen Verschlusses eines proximalen Hauptgefäßes (Karotis oder M1) innerhalb von 6 Stunden nach Beginn des Schlaganfalls ist sicher und hochwirksam und stellt den neuen Behandlungsstandard dar.
- In einer Meta-Analyse randomisierter Studien betrug der Anteil der Patienten, die ein gutes (unabhängiges) funktionelles Ergebnis (mRS 0-2 nach 90 Tagen) erreichten, 46,0 % (mechanische Thrombektomie) gegenüber 26,5 % (beste medizinische Behandlung); die meisten Patienten erhielten auch eine intravenöse Thrombolyse
- die günstigen Ergebnisse der mechanischen Thrombektomie sind stark zeitabhängig ("time is brain"), wobei die besten Ergebnisse erzielt werden, wenn es keine Anzeichen für eine ausgedehnte frühe ischämische Hirnschädigung gibt (z. B. ASPECTS-Score >5); wenn innerhalb von 4,5 Stunden eine gute Rekanalisierung erreicht wird, beträgt die absolute Rate guter funktioneller Ergebnisse 61 %
- Komplikationen bei endovaskulären Verfahren können durch gerätebedingte Gefäßverletzungen (Perforation, Dissektion, Subarachnoidalblutung), den Gefäßzugang oder radiologische Kontrastmittel entstehen.
Endovaskuläre Thrombektomie bei Basilararterienverschlüssen:
- In einer RCT (n=507; China) führte die endovaskuläre Thrombektomie 12 Stunden nach dem Schlaganfall zu besseren funktionellen Ergebnissen nach 90 Tagen im Vergleich zur besten medizinischen Versorgung (bei 104 [46%] vs. 26 [23%], aRR 2,06; 95% CI, 1,46-2,91, p<0,001), aber zu mehr verfahrensbedingten Komplikationen und intrazerebralen Blutungen (5% vs. 0%) (5)
- in einer RCT (n=217, China) führte die Thrombektomie zu einem höheren Prozentsatz von Patienten mit gutem Funktionsstatus nach 90 Tagen im Vergleich zur medizinischen Therapie [modifizierter Rankin-Score 0 bis 3 bei 51 (46 %) vs. 26 (24 %); Rate Ratio, 1,81; 95 % CI, 1,26-2,60; p<0,001], aber mehr Hirnblutungen (6 % vs. 1 %) (6)
Referenz: