- hat ein Expertengremium die dringende Empfehlung ausgesprochen, innerhalb von 24 Stunden nach Auftreten der Symptome eine duale Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie einzuleiten und diese 10-21 Tage lang fortzusetzen. In der derzeitigen Praxis wird in der Regel ein einziges Medikament verwendet (1,2,3)
- Eine duale Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie (DAPT) mit Clopidogrel und Aspirin (Acetylsalicylsäure) während der ersten 21 Tage nach dem Indexereignis verringert das Risiko eines erneuten schweren ischämischen Ereignisses im Vergleich zu einer Aspirin-Monotherapie
- Die DAPT sollte in den ersten 24 Stunden nach einer transitorischen ischämischen Attacke mit hohem Risiko oder einem leichten ischämischen Schlaganfall eingesetzt werden
- DAPT wird nach einem schweren Schlaganfall als zu riskant angesehen, und das Gremium schlägt vor, dass schwere Schlaganfälle im Gegensatz zu leichten Schlaganfällen wegen des höheren Risikos einer hämorrhagischen Transformation nur mit einem einzigen Wirkstoff behandelt werden.
Insgesamt war das Gremium zuversichtlich, dass die DAPT, wenn sie innerhalb von 24 Stunden nach Auftreten der Symptome begonnen und 10-21 Tage lang angewendet wird (2) - wenn sie nach einer transitorischen ischämischen Attacke mit hohem Risiko oder einem leichten ischämischen Schlaganfall eingesetzt wird:
- reduziert nicht-tödliche wiederkehrende Schlaganfälle (ischämische und hämorrhagische) in den ersten 90 Tagen um 1,9 % (qualitativ hochwertige Belege)
- reduziert die Inzidenz mittelschwerer oder schwerer funktioneller Behinderungen um 1,4 % (mäßige Qualität der Nachweise)
- reduziert die Inzidenz einer schlechten Lebensqualität um 1,3 % (mäßige Qualität der Nachweise)
Die DAPT hat jedoch nur geringe oder keine Auswirkungen auf:
- die Gesamtmortalität (mäßige Qualität der Evidenz).
- die Häufigkeit von Myokardinfarkten oder wiederkehrenden transitorischen ischämischen Attacken (mäßige Qualität der Belege).
Darüber hinaus hat die DAPT auch einige Nachteile:
- ein geringer (0,2 %), möglicherweise signifikanter Anstieg mittelschwerer bis schwerer extrakranieller Blutungen (Belege von mäßiger Qualität)
- eine geringfügige Erhöhung des Risikos kleinerer extrakranieller Blutungen um 0,7 % (Belege von hoher Qualität).
Dauer der DAPT mit Clopidogrel und Aspirin
Das Gremium war zuversichtlich, dass eine DAPT von 10-21 Tagen im Vergleich zu 22-90 Tagen zu folgenden Ergebnissen führt
- Verringerung des absoluten Risikos für einen wiederkehrenden ischämischen Schlaganfall um 0,4 % (mäßige Qualität der Belege für einen fehlenden Nutzen der verlängerten Clopidogrel-Therapie bei der Schlaganfallreduktion)
- eine absolute Risikoreduktion von 0,3 % bei mittelschweren bis schweren Blutungen (Belege von hoher Qualität).
Der maximale Nutzen trat in den ersten 10 Tagen auf.
Dosen in der DAPT
- für Clopidogrel - eine Ladedosis von 300 mg und eine anschließende Dosis von 75 mg scheinen angemessen (2)
- für Aspirin - eine Dosis zwischen 75 mg und 345 mg scheint angemessen zu sein
- Einige Ärzte ziehen es möglicherweise vor, eine Dosis am unteren Ende dieses Bereichs zu verschreiben, um den Schaden zu minimieren.
Anmerkungen:
- Die Empfehlungen (2) der Leitlinie basieren auf einer verlinkten systematischen Übersichtsarbeit (1), die durch eine randomisierte kontrollierte Studie ausgelöst wurde, die im August 2018 im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde (3)
Referenz:
- Hao Q, Tampi M, O'Donnell M, Foroutan F, Siemieniuk RAC, Guyatt G. Clopidogrel plus Aspirin versus Aspirin allein bei akutem leichten ischämischen Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke mit hohem Risiko: systematic review and meta-analysis. BMJ 2018;363:k5108. 10.1136/bmj.k5108.
- Prasad K et al. Duale Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie mit Aspirin und Clopidogrel für die akute transitorische ischämische Attacke mit hohem Risiko und den leichten ischämischen Schlaganfall: eine klinische Praxisleitlinie. BMJ 2018;363:1-11.
- Johnston SC, Easton JD, Farrant M, etal. Clinical Research Collaboration, Neurological Emergencies Treatment Trials Network, and the POINT Investigators. Clopidogrel und Aspirin bei akutem ischämischem Schlaganfall und Hochrisiko-TIA. N Engl J Med 2018;379:215-25.