Antikoagulation bei tiefer Venenthrombose (DVT)

Die Antikoagulation ist der wichtigste Behandlungsansatz bei der Behandlung von venösen Thromboembolien.

• Patienten mit proximaler TVT/PE sollten für mindestens 3 Monate antikoaguliert werden

• Patienten mit isolierter distaler TVT
  • mit hohem Rezidivrisiko - Antikoagulation wie bei der proximalen TVT
  • bei geringem Rezidivrisiko - eine kürzere Behandlung (4-6 Wochen), auch bei niedrigerer Antikoagulanzien-Dosierung, oder eine Ultraschall-Überwachung kann erwogen werden (1,2)

Die aktuellen Leitlinien empfehlen eine zweiphasige Antikoagulationsbehandlung:

• Anfangsphase der verstärkten Antikoagulation, gefolgt von einer Antikoagulationstherapie für 3 Monate
• verlängerte Phase der Antikoagulation
  • über die ersten 3-6 Monate hinaus
  • Abwägung zwischen dem Risiko eines VTE-Rezidivs ohne Langzeit-Antikoagulanzien und Blutungen mit Antikoagulanzien (3)

NICE empfiehlt (4):

Antikoagulationsbehandlung bei proximaler TVT oder PE

• Messung von Blutbild, Nieren- und Leberfunktion, PT und APTT zu Beginn der Behandlung, aber Beginn der Antikoagulation, bevor die Ergebnisse vorliegen. Überprüfen Sie die Ergebnisse innerhalb von 24 Stunden und reagieren Sie gegebenenfalls darauf.
• Antikoagulation für mindestens 3 Monate anbieten. Kontraindikationen, Komorbiditäten und die Präferenzen der Person berücksichtigen
• nach 3 Monaten (3 bis 6 Monate bei aktiver Krebserkrankung) die Vorteile und Risiken der Fortführung, des Absetzens oder des Wechsels des Antikoagulans mit dem Patienten besprechen. Siehe Langzeitantikoagulation zur Sekundärprävention (verlinkter Artikel)

Überlegungen zur Gerinnungshemmung unter Berücksichtigung folgender Punkte:

• Keine Niereninsuffizienz, aktiver Krebs, Antiphospholipid-Syndrom oder hämodynamische Instabilität
  • Apixaban oder Rivaroxaban anbieten
  • Wenn keines von beiden geeignet ist, bieten Sie eines der folgenden Medikamente an:
    • LMWH für mindestens 5 Tage, gefolgt von Dabigatran oder Edoxaban
    • LMWH und ein VKA für mindestens 5 Tage oder bis zu einem INR-Wert von mindestens 2,0 bei zwei aufeinanderfolgenden Messungen, dann ein VKA allein
      
      
• Niereninsuffizienz (CrCl geschätzt nach der Cockcroft-Gault-Formel; siehe BNF)
  
  • CrCl 15 bis 50 ml/min, eine der folgenden Behandlungen anbieten:
    • Apixaban
    • Rivaroxaban
    • LMWH für mindestens 5 Tage, dann
      • Edoxaban oder
      • Dabigatran, wenn CrCl >= 30 ml/min
    • LMWH oder UFH und ein VKA für mindestens 5 Tage oder bis ein INR-Wert von mindestens 2,0 bei 2 aufeinanderfolgenden Messungen erreicht ist, dann ein VKA allein
      
      
  • CrCl < 15 ml/min, eine der folgenden Möglichkeiten anbieten:
    • LMWH
    • UFH
    • LMWH oder UFH und ein VKA für mindestens 5 Tage oder bis ein INR-Wert von mindestens 2,0 bei 2 aufeinanderfolgenden Messungen erreicht ist, dann ein VKA allein
  • Vorsichtshinweise und Anforderungen für Dosisanpassungen und Überwachung in den Fachinformationen beachten. Lokale Protokolle oder Ratschläge von Spezialisten oder MDT befolgen
• Aktive Krebserkrankung (unter antimitotischer Behandlung, in den letzten 6 Monaten diagnostiziert, rezidivierend, metastasierend oder inoperabel)
  
  • Ein DOAC in Betracht ziehen
  • Wenn ein DOAC nicht geeignet ist, ziehen Sie eines der folgenden Medikamente in Betracht:
    • LMWH
    • LMWH und ein VKA für mindestens 5 Tage oder bis ein INR-Wert von mindestens 2,0 bei zwei aufeinander folgenden Messungen erreicht ist, dann ein VKA allein
  • Angebot einer Antikoagulation für 3 bis 6 Monate. Berücksichtigen Sie die Tumorstelle, Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, einschließlich Krebsmedikamenten, und das Blutungsrisiko.
• Antiphospholipid-Syndrom (dreifach positiv, gesicherte Diagnose)
  • Angebot von LMWH und einem VKA für mindestens 5 Tage oder bis der INR-Wert bei zwei aufeinander folgenden Messungen mindestens 2,0 beträgt, dann ein VKA allein

Anmerkungen (4):

• PE mit hämodynamischer Instabilität - kontinuierliche UFH-Infusion anbieten und thrombolytische Therapie in Betracht ziehen
• Körpergewicht
  • bei Körpergewicht <50 kg oder >120 kg Antikoagulanzien mit Überwachung der therapeutischen Werte in Betracht ziehen.
    Vorsichtshinweise und Anforderungen für Dosisanpassungen und Überwachung in den Fachinformationen beachten. Lokale Protokolle oder Ratschläge von Spezialisten oder MDT befolgen
• INR-Überwachung
  • Nicht routinemäßig Selbstmanagement oder Selbstüberwachung der INR anbieten
• Verschreibung bei Niereninsuffizienz und aktiver Krebserkrankung
  • Einige LMWHs sind bei Niereninsuffizienz nicht zugelassen, und die meisten Antikoagulanzien sind bei aktiver Krebserkrankung nicht zugelassen.
• Befolgen Sie die GMC-Leitlinien zur Verschreibung von nicht zugelassenen Arzneimitteln.
• Versagen der Behandlung
  • Wenn die Antikoagulationsbehandlung versagt:
    • die Einhaltung der Therapie überprüfen
    • andere Ursachen der Hyperkoagulabilität behandeln
    • Erhöhen Sie die Dosis oder wechseln Sie zu einem Antikoagulans mit einer anderen Wirkungsweise.

Referenz:

• (1) Streiff MB et al. Leitlinie für die Behandlung von tiefen Venenthrombosen und Lungenembolien. J Thromb Thrombolysis. 2016;41(1):32-67.
• (2) Mazzolai L et al. Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: a joint consensus document from the European society of cardiology working groups of aorta and peripheral circulation and pulmonary circulation and right ventricular function. Eur Heart J. 2017 Feb 17.
• (3) Wang K-L, Chu P-H, Lee C-H, et al. Management of Venous Thromboembolisms: Part I. The Consensus for Deep Vein Thrombosis . Acta Cardiologica Sinica. 2016;32(1):1-22
• (4)NICE (März 2020). Venöse thromboembolische Erkrankungen: Diagnose, Management und Thrombophilie-Tests.