Vorgeschlagener Algorithmus für chronische Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion (HFrEF) von McMurray und Packer 2020

Vorschlag für einen neuen Algorithmus zur Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz bei HFrEF (Herzinsuffizienz mit verminderter Auswurffraktion) bei Patienten, bei denen durch eine Diuretikatherapie eine Euvolemie erreicht wurde (1):

• Schritt 1: Gleichzeitige Verabreichung eines Betablockers und eines Natrium-Glukose-Transporter-2-Hemmers (SGLT2i)
  
  
• Schritt 2: Zugabe von Sacubitril/Valsartan innerhalb von 1-2 Wochen nach Schritt 1. Bei einem SBP <100 mmHG kann es ratsam sein, zunächst die Verträglichkeit eines ARB zu prüfen, bevor auf einen ARNI (Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor) umgestellt wird.
  
  
• Schritt 3: Zugabe eines Mineraolokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (MRA) innerhalb von 1 bis 2 Wochen nach Schritt 2, wenn die Nierenfunktion nicht schwer beeinträchtigt ist und die Serumkaliumwerte normal sind. MRAs können auch in Schritt 2 bei Patienten mit problematischer Hypotonie eingeleitet werden.

Der Algorithmus kann individuell an die jeweiligen Umstände angepasst werden und ist am besten für ambulante Patienten geeignet.

Vorsicht ist geboten bei hospitalisierten Patienten mit dekompensierter HF.

Mit diesem Ansatz wird eine Behandlung mit Betablocker, SGLT2i, ARNI und MRA innerhalb von 4 Wochen erreicht. Nach diesem Zeitraum sollte eine Hochtitrierung auf die Zieldosis angestrebt werden.

Der neue Algorithmus basiert auf fünf Prinzipien:

1) Das Ausmaß des Behandlungsnutzens jeder einzelnen Medikamentenklasse ist unabhängig von den Behandlungsvorteilen anderer Medikamentenklassen

2) Die Basismedikamente senken die Morbidität und Mortalität bei niedrigen Anfangsdosen wirksam.

3) die Aufnahme einer neuen Medikamentenklasse in die Behandlung bringt einen größeren Nutzen als die Hochtitrierung bestehender Medikamentenklassen - die Zieldosen sind im Vergleich zu den Anfangsdosen oft nur geringfügig wirksamer, was die Verringerung des Risikos von Todesfällen im Lebenslauf betrifft

4) Sicherheit und Verträglichkeit können durch die richtige Reihenfolge der Medikamentenklassen verbessert werden.

5) ein Großteil des Nutzens von Basistherapien kann innerhalb von 30 Tagen beobachtet werden

Eine Therapie mit allen vier Medikamentenklassen sollte daher innerhalb von 4 Wochen erreicht werden.

Der herkömmliche Ansatz geht davon aus, dass in klinischen Studien die Wirksamkeit und Sicherheit der einzelnen Arzneimittelklassen bei Vorhandensein aller Hintergrundtherapien in der angestrebten Dosierung geprüft wurde - die Mehrzahl der Patienten in den Studien zur Herzinsuffizienz erhielt jedoch in Wirklichkeit eine auf der Evidenz basierende Unterdosierung der empfohlenen Behandlung (1,2). Betrachtet man zudem Studien wie DAPA-HF und EMPEROR-reduziert, so wurde ein erheblicher Anteil der Patienten nicht mit einem MRA oder ARNI behandelt.

McMurray und Packer gehen davon aus, dass dadurch HF-Todesfälle und HF-Krankenhausaufenthalte verhindert und die Verträglichkeit von gleichzeitig oder später verabreichten Behandlungen verbessert werden.

Referenz:

• McMurray JJV und Packer M. How Should We Sequence the Treatments for Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction? Eine Neudefinition der evidenzbasierten Medizin. Circulation. 2020 doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.052926
• Packer M, Poole-Wilson PA, Armstrong PW, Cleland JG, Horowitz JD, Massie BM, Ryden L, Thygesen K, Uretsky BF. Vergleichende Auswirkungen von niedrigen und hohen Dosen des Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmers Lisinopril auf Morbidität und Mortalität bei chronischer Herzinsuffizienz. ATLAS-Studiengruppe. Circulation. 1999; 100: 2312-2318.