Verwaltung

Obwohl Patienten mit schmerzhaften Sehnen zahlreiche Behandlungsmethoden angeboten werden, gibt es für die meisten konservativen und operativen Behandlungsmethoden kaum wissenschaftliche Belege (1).

Konservative Therapie

• gilt als erste Option bei den meisten Achillessehnenbeschwerden
• Hauptziel ist es, mögliche ätiologische Faktoren zu ermitteln und zu korrigieren und die Symptome zu lindern
• Die Behandlung besteht in der Regel aus einer Kombination der folgenden Maßnahmen:
  • Ruhe
    • Korsett und Ruhigstellung mit einem Gips oder einem pneumatischen Gehschuh werden mit modifizierter Aktivität kombiniert
    • Kontrolle der verschlimmernden Faktoren durch Ruhigstellung des Patienten in der akuten Phase (eine längere Ruhigstellung sollte vermieden werden)
  • Medikamente
    • NSAIDs - obwohl dies umstritten ist, da die akute Tendinopathie eigentlich eine weit fortgeschrittene chronische Störung der Heilungsreaktion ist, werden entzündungshemmende Medikamente immer noch häufig eingesetzt (2)
    • Kortikosteroide
      • reduzieren nachweislich Schmerzen und Schwellungen und verbessern das Ultraschallaussehen der Sehne
      • ist eine aggressivere Behandlungsoption und sollte nur von einem Spezialisten durchgeführt werden
      • die Injektion sollte in den Raum zwischen der Sehne und dem Paratenon erfolgen - nicht in die Sehne selbst (intratendinöse Injektionen sind kontraindiziert) (3)
      • Steroidinjektionen sollten mit Vorsicht angewendet werden, da die Bildung von Narben eine anerkannte Komplikation darstellt. Außerdem besteht bei Steroidinjektionen ein erhöhtes Risiko von Sehnenrissen.
      • Peritendinöse Injektionen sind am nützlichsten, wenn sie zur Schmerzlinderung bei der Durchführung von Trainingsprogrammen eingesetzt werden (3)
  • orthopädische Behandlung
    • Fersenerhöhung, Schuhwechsel, Korrektur von Fehlstellungen
  • Dehnungs- und Kräftigungsübungen - nach Abklingen des akuten Stadiums sind Dehnungs- und Kräftigungsübungen für die Wade von größerer Bedeutung. Dazu gehören:
    • Dehnung der Achillessehne und der Plantarfaszie
    • Liegestütze an der Wand oder Dehnübungen für die Achillessehne - bei der Dehnung der Achillessehne sollte die Dehnung in Gruppen von 5 bis 10 Personen viermal am Tag für 10 bis 30 Sekunden gehalten werden (4). Dabei wird das Knie gestreckt und gebeugt, so dass alle muskulären Komponenten der Achillessehne gedehnt werden.
    • Treppendehnungen für die Achillessehne und die Plantarfaszie (5)
  • Exzentrische Übungen
    • ein 12-Wochen-Programm, das eingesetzt wird, wenn Ruhe, NSAIDs, Schuhwechsel, Orthesen, Physiotherapie und anderes normales Training versagen
    • der Patient sollte das Übungsprotokoll trotz Schmerzen in der Sehne absolvieren und es beinhaltet keine konzentrische Belastung
    • ist bei etwa 90 % der Patienten mit Schmerzen und Pathologie der mittleren Sehne erfolgreich
    • andere exzentrische Übungsprogramme, z. B. Wadenheben, haben sich nicht als so wirksam erwiesen wie das Fersenfallmodell von Alfredson (3,6)
  • andere Modalitäten
    • ultraschall
      • ist ein häufig verschriebenes Programm der physikalischen Therapie
      • es liegen keine ausreichenden Beweise für seine klinische Anwendung vor
    • Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT)
      • fördert nachweislich die Heilungsreaktion
      • kann bei Patienten nützlich sein, die anfangs schlecht auf exzentrische Belastungsübungen ansprechen.
      • die wirksamste Dosis und Dauer der ESWT sind noch nicht bekannt
    • Low-Level-Lasertherapie
      • kann bei Patienten nützlich sein, die auf die anfänglichen exzentrischen Übungen nicht ansprechen (wenn sie zu den exzentrischen Übungen hinzukommen)
    • topisches Glyceryltrinitrat
      • kann zusätzlich zu einem exzentrischen Übungsprogramm verwendet werden
      • als Pflaster aufgetragen
      • Es gibt auch Hinweise darauf, dass topisches Glyceryltrinitrat bei Patienten mit Achillessehnenentzündung die Schmerzen bei Aktivität und in der Nacht deutlich reduziert, die funktionellen Messwerte verbessert und die Ergebnisse verbessert (6)
    • plättchenreiches Plasma (PRP) an der Stelle der Sehnenverletzung
    • Sklerosierungsmittel (6,7,8)

Chirurgie

Nicht-insertionelle Achillessehnen-Tendinopathie

• Ziel der Operation ist die Resektion von degenerativem Gewebe, die Stimulierung der Sehnenheilung durch ein kontrolliertes, geringfügiges Trauma und/oder die Vergrößerung der Achillessehne durch Transplantate
• wird in der Regel durchgeführt, wenn sich die konservative Therapie nach 4 Monaten als unwirksam erweist
• Zu den operativen Methoden gehören
  • perkutane Längsschnitt-Tenotomie
  • minimalinvasives Sehnenstripping
  • offene Tenosynovektomien
  • offenes Débridement und Tubularisierung
  • Sehnenvergrößerung mit Flexor hallucis longus (FHL).
• Die Gesamtkomplikationsrate betrug 11 % mit Komplikationen wie Wundnekrose, oberflächliche Infektion, Verletzung des Nervus suralis, Hämatom, Serom und Thrombose, während die Reoperationsrate 3 % betrug (6).

Insertionelle Achillessehnenentzündung

• Bevor eine Operation in Betracht gezogen wird, sollte eine mindestens 3-6 Monate dauernde konservative Therapie durchgeführt werden.
• Die operative Strategie umfasst die Entfernung der degenerativen Sehne und der damit verbundenen Verkalkung, die Entfernung des entzündeten retrocalcanealen Schleimbeutels, die Resektion des prominenten hinteren Fersenbeinvorsprungs, die Wiederbefestigung der Insertion, falls erforderlich, und/oder die Augmentation der Tendo-Achilles mit einem Sehnentransfer/Transplantat (6)

Referenz:

• (1) Paavola M et al. Current Concepts Review: Achilles-Tendinopathie. Zeitschrift für Knochen- und Gelenkchirurgie (amerikanisch)2002; 84:2062-2076
• (2) Maffulli N, Longo UG. Konservative Behandlung der Tendinopathie: gibt es genügend wissenschaftliche Beweise? Rheumatology (Oxford). 2008;47(4):390-1
• (3) Alfredson H, Cook J. Ein Behandlungsalgorithmus für die Behandlung der Achillessehnen-Tendinopathie: neue Behandlungsmöglichkeiten. Br J Sports Med. 2007;41(4):211-6
• (4) Rheumatische Erkrankungen in der Praxis (September 2001). Der therapeutische Spielraum der modernen Podologie. Ausgabe Nr. 6, Arthritis Research Campaign
• (5) Arthritis-Forschungskampagne. Informations- und Übungsblatt (HO2). Plantarfasziitis (Entzündung der Ristsehnen)
• (6) Li HY, Hua YH.Achilles Tendinopathy: Current Concepts about the Basic Science and Clinical Treatments. Biomed Res Int. 2016;2016:6492597.
• (7) Paolonin JA et al. Topical glyceryl trinitrate treatment of chronic non-insertional achilles tendinopathy. Eine randomisierte, doppelt verblindete, placebokontrollierte Studie. J Bone Joint Surg Am 2004;86:916-22
• (8) Asplund CA, Best TM. Erkrankungen der Achillessehne. BMJ. 2013;346:f1262.