Antidepressiva und neuropathische Schmerzen
Wirkungsmechanismus von Antidepressiva bei neuropathischen Schmerzen (1):
- unbekannt
- Es sind wahrscheinlich mehrere Mechanismen beteiligt
- Eine Theorie besagt, dass Antidepressiva ihre Wirkung auf Serotonin und Noradrenalin ausüben, insbesondere entlang der absteigenden spinalen Schmerzbahnen
- möglicherweise üben sie auch zusätzliche therapeutische Einflüsse über Histaminrezeptoren und die Modulation von Natriumkanälen aus
Viele Antidepressiva sind bei der Behandlung von Schmerzen wirksam, aber nicht alle und nicht in gleichem Maße.
Einer Übersichtsarbeit zufolge sind die pharmazeutischen Therapien für neuropathische Schmerzen (2):
- Erstlinientherapien
- trizyklische Antidepressiva (TCA; z. B. Amitriptylin), Serotonin-Norepinephrin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI; z. B. Duloxetin und Venlafaxin) und Gabapentinoide (z. B. Gabapentin und Pregabalin)
- Zweitlinientherapien
- Schwache Opioid-Analgetika (z. B. Tramadol und Tapentadol) werden empfohlen
- topische Mittel (z. B. Lidocain-Pflaster und Capsaicin-Pflaster) werden als pharmakologische Zweitlinienbehandlung ausschließlich bei peripheren neuropathischen Schmerzen empfohlen
- Behandlungen der dritten Generation
- starke Opioide (z. B. Morphin und Oxycodon) werden sowohl bei zentralen als auch bei peripheren neuropathischen Schmerzen empfohlen, während Botulinumtoxin Typ A-Hämagglutinin-Komplex (BoNTA) nur bei peripheren neuropathischen Schmerzen empfohlen werden kann
- Trigeminusneuralgie
- Carbamazepin (CBZ) und Oxcarbazepin (OXC) sind die Mittel der ersten Wahl
- CBZ (200-400 mg/Tag) und OXC (300-600 mg/Tag) sind empfohlene Optionen für TN (2)
In dieser Übersicht werden neuropathische Schmerzen entweder als periphere neuropathische Schmerzen oder als zentrale neuropathische Schmerzen kategorisiert (2):
- Die Subtypen des chronischen peripheren neuropathischen Schmerzes sind die folgenden:
- Trigeminusneuralgie (TN)
- chronischer NP nach Verletzung des peripheren Nervs
- schmerzhafte Polyneuropathie
- postherpetische Neuralgie
- und schmerzhafte Radikulopathie
- chronischer zentraler neuropathischer Schmerz:
- chronischer zentraler NP im Zusammenhang mit einer Rückenmarksverletzung (SCI),
- chronischer zentraler NP im Zusammenhang mit einer Hirnverletzung,
- chronischer zentraler Schmerz nach einem Schlaganfall,
- und chronischer zentraler NP im Zusammenhang mit Multipler Sklerose (MS)
Trizyklische Antidepressiva
- die am meisten untersuchten Antidepressiva zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen
- hemmen die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin an der Synapse, wirken aber je nach chemischer Struktur unterschiedlich
- tertiäre Amine (z. B. Amitriptylin, Doxepin, Imipramin) hemmen Serotonin in stärkerem Maße als Noradrenalin
- sekundäre Amine (z. B. Desipramin, Nortriptylin) haben eine stärkere Wirkung auf Noradrenalin
- festgestellt, dass tertiäre Amine etwas wirksamer sind als sekundäre Amine (1)
- die Schmerzlinderung scheint unabhängig von der antidepressiven Wirkung dieser Medikamente zu sein und kann mit niedrigeren Dosen als bei der Behandlung von Depressionen erreicht werden
- Amitriptylin (10-150 mg/Tag) wird als Mittel der ersten Wahl bei der Behandlung aller neuropathischen Schmerzzustände empfohlen, wobei eine starke Empfehlung auf der Grundlage einer mäßigen Qualität der Nachweise ausgesprochen wird (2)
- TCAs sind jedoch mit dem Risiko erheblicher unerwünschter Wirkungen verbunden (z. B. Gewichtszunahme, anticholinerge Wirkungen, orthostatische Hypotonie, kardiovaskuläre Wirkungen, tödliche Wirkung bei Überdosierung)
Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer
- Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) entfalten ihre Wirkung hauptsächlich durch die Hemmung der Wiederaufnahme von Serotonin.
- die Datenlage zu SSRIs ist im Vergleich zu TCAs in diesem Anwendungsbereich uneinheitlicher
- Paroxetin und Citalopram haben eine bescheidene Wirksamkeit bei der Behandlung von neuropathischen Schmerzen gezeigt, während Fluoxetin keine Wirksamkeit gezeigt hat (1)
- Der Gesamteindruck ist, dass SSRIs bei der Behandlung neuropathischer Schmerzen weniger wirksam sind als andere Antidepressiva
Venlafaxin
- Antidepressivum mit gemischter Wirkung, das bei niedrigen Dosen vorwiegend die Serotonin-Wiederaufnahme und bei höheren Dosen die Noradrenalin-Wiederaufnahme hemmt
- im Gegensatz zu SSRIs und TCAs wirkt Venlafaxin auf beide wichtigen Neurotransmitter, von denen angenommen wird, dass sie an der Modulation neuropathischer Schmerzen beteiligt sind
- Studien belegen, dass Venlafaxin bei der Behandlung von neuropathischen Schmerzen in Dosen von 150 mg pro Tag oder höher (d. h. typische Antidepressiva-Dosen) wirksam ist
- bei der Behandlung neuropathischer Schmerzen ist Venlafaxin mit Imipramin vergleichbar, was darauf hindeutet, dass es auch mit anderen TCAs vergleichbar sein könnte (1)
Bupropion
- hemmt die Wiederaufnahme von Norepinephrin und Dopamin
- Bupropion SR ist nachweislich ähnlich wirksam wie TCAs
Duloxetin
- Duloxetin ist ein Antidepressivum, das von der US Food and Drug Administration zur Behandlung neuropathischer Schmerzen zugelassen wurde.
- angeblich ein Medikament mit doppelter Wirkung (d. h. es hemmt sowohl Serotonin als auch Noradrenalin)
- Nachweis der Wirksamkeit bei der Behandlung von neuropathischen Schmerzen
- Die Dosis für die Behandlung von neuropathischen Schmerzen und Depressionen liegt zwischen 60 mg und 120 mg pro Tag.
Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRIs; d.h. Duloxetin und Venlafaxin)
- Duloxetin und Venlafaxin werden als SNRIs eingestuft. Diese Medikamente hemmen sowohl Serotonin als auch Noradrenalin (beiden wird eine Rolle bei der Entstehung von Schmerzen über die spinalen Schmerzbahnen zugeschrieben) (1,2)
- fAus der Gruppe der SNRI sind Venlafaxin (150-225 mg/Tag einmal täglich) und Duloxetin (60-120 mg/Tag einmal täglich) die Medikamente der ersten Wahl, die aufgrund der hohen Qualität der Nachweise für alle NP-Bedingungen dringend empfohlen werden (2)
Eine Überprüfung ergab, dass (1):
- "...die derzeitige Vielfalt der verfügbaren Antidepressiva, viele verschiedene Typen scheinen bei der Behandlung von Schmerzen wirksam zu sein, mit Ausnahme der SSRIs."
Weitere Übersichten schlagen vor:
- Erstlinienbehandlung (1)
- trizyklische Antidepressiva (TCA; z. B. Amitriptylin), Serotonin-Norepinephrin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI; z. B. Duloxetin und Venlafaxin) und Gabapentinoide (z. B. Gabapentin und Pregabalin)
- In einem Cochrane-Review heißt es: "...das einzige Antidepressivum, das wir für die Behandlung chronischer Schmerzen sicher kennen, ist Duloxetin. Duloxetin war bei allen Ergebnissen in der Standarddosis mäßig wirksam..." (3)
Referenz:
- Sansone RA, Sansone LA.Pain, Pain, Go Away - Antidepressants and Pain Management. Psychiatry (Edgmont). 2008 Dec; 5(12): 16-19.
- Szok D et al. Therapeutische Ansätze für periphere und zentrale neuropathische Schmerzen. Behav Neurol.2019 Nov 21;2019:8685954. doi: 10.1155/2019/8685954. eCollection 2019.
- Birkinshaw H, Friedrich CM, Cole P, Eccleston C, Serfaty M, Stewart G, White S, Moore RA, Phillippo D, Pincus T. Antidepressants for pain management in adults with chronic pain: a network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023, Ausgabe 5. Art. Nr.: CD014682. DOI: 10.1002/14651858.CD014682.pub2. Abgerufen am 12. Mai 2023.