Erstuntersuchung bei vorübergehendem Bewusstseinsverlust (NICE-Leitlinie)

• Sollte die Person mit Verdacht auf vorübergehenden Bewusstseinsverlust (TLoC) eine Verletzung erlitten haben oder das Bewusstsein noch nicht vollständig wiedererlangt haben, legen Sie anhand Ihrer klinischen Einschätzung die geeignete Vorgehensweise und die Dringlichkeit der Behandlung fest
• Bitten Sie die Person, bei der der Verdacht auf einen vorübergehenden Bewusstseinsverlust (TLoC) besteht, sowie etwaige Zeugen, zu schildern, was vor, während und nach dem Vorfall geschehen ist
• Versuchen Sie, Zeugen, die nicht vor Ort sind, telefonisch zu kontaktieren.
• Es ist wichtig, Einzelheiten zu folgenden Punkten festzuhalten:
  • die Umstände des Vorfalls
  • Körperhaltung der Person unmittelbar vor dem Bewusstseinsverlust
  • Vorzeichen (wie Schwitzen oder ein Gefühl von Wärme/Hitze)
  • Aussehen (z. B. ob die Augen offen oder geschlossen waren) und Hautfarbe der Person während des Vorfalls
  • Vorhandensein oder Fehlen von Bewegungen während des Vorfalls (z. B. Zuckungen der Gliedmaßen und deren Dauer)
  • etwaiges Zungenbeißen (notieren, ob die Seite oder die Zungenspitze abgebissen wurde)
  • während des Vorfalls aufgetretene Verletzungen (Ort und Schweregrad notieren)
  • Dauer des Vorfalls (vom Beginn bis zur Wiedererlangung des Bewusstseins)
  • Vorhandensein oder Fehlen von Verwirrung während der Erholungsphase
  • Schwäche auf einer Seite während der Erholungsphase
• Beurteilen und notieren Sie:
  • Einzelheiten zu früheren Bewusstseinsverlusten, einschließlich Anzahl und Häufigkeit
  • die Krankengeschichte der Person und etwaige familiäre Vorerkrankungen im Bereich Herzerkrankungen (z. B. persönliche Herzerkrankungen und plötzlicher Herztod in der Familie)
  • derzeit eingenommene Medikamente, die möglicherweise zur Bewusstlosigkeit beigetragen haben (z. B. Diuretika)
  • Vitalparameter (z. B. Pulsfrequenz, Atemfrequenz und Temperatur) – bei klinischer Indikation wiederholen
  • Blutdruck im Liegen und im Stehen, sofern klinisch angemessen
  • weitere kardiovaskuläre und neurologische Befunde
• Erstellen Sie ein 12-Kanal-Elektrokardiogramm (EKG) mit automatischer Auswertung
  • Behandeln Sie es als Warnzeichen, wenn auf dem EKG-Ausdruck eine der folgenden Anomalien festgestellt wird:
    • Leitungsstörungen (z. B. kompletter rechter oder linker Schenkelblock oder Herzblock jeglichen Grades)
    • Anzeichen eines langen oder kurzen QT-Intervalls oder
    • jegliche ST-Segment- oder T-Wellen-Anomalien
  • Falls kein 12-Kanal-EKG mit automatischer Auswertung verfügbar ist, führen Sie eine manuelle Auswertung des 12-Kanal-EKGs durch und lassen Sie diese von einer medizinischen Fachkraft überprüfen, die in der Erkennung der folgenden Anomalien geschult und kompetent ist
    • unangemessene anhaltende Bradykardie.
    • jegliche ventrikuläre Arrhythmie (einschließlich ventrikulärer Extrasystolen)
    • langes QT-Intervall (korrigiertes QT > 450 ms) und kurzes QT-Intervall (korrigiertes QT < 350 ms)
    • Brugada-Syndrom
    • ventrikuläre Präexzitation (Teil des Wolff-Parkinson-White-Syndroms)
    • Hypertrophie des linken oder rechten Ventrikels
    • abnormale T-Wellen-Inversion
    • pathologische Q-Wellen
    • Vorhofarrhythmie (anhaltend)
    • Schrittmacherrhythmus
• Halten Sie die aus allen Berichten zum TLoC gewonnenen Informationen sorgfältig fest. Fügen Sie den Aufzeichnungen der Rettungssanitäter diese Informationen bei. Übergeben Sie Kopien des EKG-Befunds und des Patientenberichtsformulars bei der Übergabe der Versorgung an den übernehmenden Arzt sowie an die Person, bei der das TLoC aufgetreten ist
• Überweisen Sie innerhalb von 24 Stunden zur kardiovaskulären Fachuntersuchung an die am besten geeignete lokale Einrichtung jede Person mit TLoC, die zusätzlich eines der folgenden Merkmale aufweist:
  • eine EKG-Anomalie
  • Herzinsuffizienz (in der Anamnese oder mit körperlichen Anzeichen
  • TLoC bei körperlicher Belastung
  • Familienanamnese mit plötzlichem Herztod bei Personen unter 40 Jahren und/oder einer erblichen Herzerkrankung
  • neue oder unerklärliche Atemnot
  • ein Herzgeräusch
• Erwägen Sie, Personen über 65 Jahre, die eine Bewusstlosigkeit (TLoC) ohne Vorboten erlebt haben, innerhalb von 24 Stunden zur kardiovaskulären Abklärung (wie oben beschrieben) zu überweisen

Besteht bei der Erstuntersuchung der Verdacht auf ein zugrunde liegendes Problem, das den TLoC verursacht oder zusätzlich zum TLoC auftritt, sind entsprechende Untersuchungen und Abklärungen durchzuführen (z. B. Überprüfung des Blutzuckerspiegels bei Verdacht auf diabetische Hypoglykämie oder des Hämoglobinspiegels bei Verdacht auf Anämie oder Blutungen).

Bei Verdacht auf Epilepsie

Überweisen Sie Personen, die eines oder mehrere der folgenden Merkmale aufweisen (d. h. Merkmale, die stark auf epileptische Anfälle hindeuten), zur Untersuchung durch einen Epilepsiespezialisten; die Person sollte innerhalb von 2 Wochen vom Spezialisten untersucht werden

• ein Zungenbiss
• Kopfdrehung zur Seite während des Bewusstseinsverlusts
• keine Erinnerung an abnormales Verhalten, das vor, während oder nach dem TLoC von einer anderen Person beobachtet wurde
• ungewöhnliche Körperhaltung
• anhaltende Zuckungen der Gliedmaßen (beachten Sie, dass kurze, anfallartige Aktivitäten häufig auch bei unkomplizierten Ohnmachtsanfällen auftreten können)
• Verwirrung nach dem Vorfall
• prodromales Déjà-vu oder Jamais-vu

Wenn aufgrund der Erstuntersuchung der Verdacht auf orthostatische Hypotonie bestand, wenn:

• eine orthostatische Hypotonie aufgrund der Erstuntersuchung vermutet wird, wenn:
  • keine Anzeichen vorliegen, die auf eine alternative Diagnose hindeuten, und
  • die Anamnese typisch ist
• bei Personen mit Symptomen einer orthostatischen Hypotonie, einschließlich Stürzen oder Haltungsschwindel:
  • messen Sie den Blutdruck, während die Person auf dem Rücken liegt (oder ziehen Sie eine sitzende Position in Betracht, falls die Blutdruckmessung im Liegen unpraktisch ist)
  • Messen Sie den Blutdruck erneut, nachdem die Person mindestens 1 Minute lang gestanden hat
  • Wenn der systolische Blutdruck der Person um 20 mmHg oder mehr oder der diastolische Blutdruck um 10 mmHg oder mehr sinkt, nachdem die Person mindestens 1 Minute lang gestanden hat:
    • Erwägen Sie mögliche Ursachen, einschließlich einer Überprüfung der aktuellen Medikation
    • Ergreifen Sie geeignete Maßnahmen (z. B. Beratung zur Sturzprävention bei älteren Menschen)
    • Messen Sie nachfolgende Blutdruckwerte im Stehen
    • Erwägen Sie eine Überweisung an einen Facharzt, wenn die Symptome einer orthostatischen Hypotonie trotz der Behebung wahrscheinlicher Ursachen anhalten
  • Wenn der Blutdruckabfall unter den oben genannten Schwellenwerten liegt und die Ausgangsmessung zuvor im Sitzen vorgenommen wurde, wiederholen Sie die Messungen, wobei die Person diesmal zunächst auf dem Rücken liegend beginnen soll
  • Erwägen Sie eine Überweisung zur weiteren fachärztlichen Abklärung, wenn die Blutdruckmessungen trotz hinweisender Symptome keine orthostatische Hypotonie bestätigen

Stellen Sie auf der Grundlage der Erstuntersuchung die Diagnose einer unkomplizierten Ohnmacht (unkomplizierte vasovagale Synkope), wenn:

• keine Anzeichen vorliegen, die auf eine alternative Diagnose hindeuten (beachten Sie, dass bei einer unkomplizierten Ohnmacht kurze Anfallsaktivitäten auftreten können, die nicht zwangsläufig auf eine Epilepsie hindeuten) und
• Anzeichen vorliegen, die auf eine unkomplizierte Ohnmacht hindeuten (die 3 „P“), wie zum Beispiel:
  • Körperhaltung – längeres Stehen oder ähnliche Episoden, die durch Hinlegen verhindert wurden
  • Auslösende Faktoren (wie Schmerzen oder ein medizinischer Eingriff)
  • Prodromalsymptome (wie Schwitzen oder ein Gefühl von Wärme/Hitze vor dem Bewusstseinsverlust)
  • Wird eine unkomplizierte Ohnmacht diagnostiziert, ist keine weitere fachärztliche Abklärung erforderlich

Bei einem Bewusstseinsverlust, der kein unkomplizierter Ohnmachtsanfall ist, bei Epilepsie, orthostatischer Hypotonie oder einer sofortigen (innerhalb von 24 Stunden) Überweisung zur kardiovaskulären Abklärung ist eine Überweisung zur kardiovaskulären Abklärung vorzunehmen

Quelle:

1. NICE (November 2023). Management von vorübergehendem Bewusstseinsverlust („Blackouts“) bei Erwachsenen und Jugendlichen.