Bisphosphonat-bedingte OsteoNekrose des Kiefers (BRONJ)
- Die Pathogenese der BRONJ ist nicht eindeutig geklärt
- Verschiedene Risikofaktoren, wie z. B. dentoalveoläre Operationen, die Dauer der Therapie und die gleichzeitige Verwendung von Steroiden, wurden mit der BRONJ in Verbindung gebracht.
Die American Society for Bone and Mineral Research definiert BRONJ wie folgt
- Patienten können als BRONJ-Patienten betrachtet werden, wenn sie alle folgenden Kriterien erfüllen.
- aktuelle oder frühere Behandlung mit einem Bisphosphonat; UND
- freiliegender Knochen im Kiefer-Gesichtsbereich, der seit mehr als acht Wochen vorhanden ist; UND
- keine Strahlentherapie des Kiefers in der Vorgeschichte
Eine BRONJ im Stadium 0, bei der kein freiliegender Knochen vorhanden ist, ist jedoch nicht mit dieser Definition vereinbar. Daher wurde die Definition aktualisiert und lautet nun "freiliegender oder anderweitig nekrotischer Knochen" (1).
Epidemiologie:
- 0,7/100.000 Person/Jahr der Exposition
- Die Prävalenz von BRONJ wurde mit 0,06 % bei Langzeitempfängern oraler Bisphosphonate angegeben (2)
Risikofaktoren:
- Bisphosphonat-Potenz
- Da die intravenöse Verabreichung zu einer höheren Arzneimittelexposition führt als die orale Verabreichung, ist die Osteonekrose im Zusammenhang mit der oralen Bisphosphonattherapie seltener als die Osteonekrose im Zusammenhang mit intravenösen Formen wie Zolendronat, das auch stärker wirkt als orale Bisphosphonate.
- Dauer der Bisphosphonattherapie
- längere Dauer (mehr als zwei Jahre) - wurde mit einem erhöhten Risiko einer oralen BRONJ in Verbindung gebracht
- lokale Faktoren
- dentoalveoläre chirurgische Eingriffe wie Zahnextraktionen, Einsetzen von Zahnimplantaten, periapikale Chirurgie und parodontale Chirurgie mit Knochenverletzungen sowie begleitende orale Erkrankungen und schlechte Mundhygiene
- Einige systemische Faktoren sind mit einem erhöhten BRONJ-Risiko verbunden, z. B. Nierendialyse, Anämie, Immunsuppression, rheumatoide Arthritis, Rauchen, Fettleibigkeit und Diabetes
- Prednisolon und Methotrexat, die bei Autoimmunkrankheiten eingesetzt werden, sind mit einer zusätzlichen Hemmung des Remodelings bei der oralen Einnahme von Bisphosphonaten verbunden und erhöhen somit das Risiko für BRONJ.
Präsentation:
- kann symptomatisch oder asymptomatisch sein
- wenn asymptomatisch
- kann bei zahnärztlichen Routineuntersuchungen mit freiliegendem Alveolarknochen auftreten
- symptomatisch
- Symptome wie Schmerzen und Anzeichen für lokale oder weit verbreitete Infektionen
- kann auf ein Trauma durch Zahnersatz oder einen früheren zahnärztlichen Eingriff hindeuten, während es in einigen Fällen keinen offensichtlichen vorausgehenden Faktor gibt
Untersuchung:
- Röntgenaufnahmen, zahnärztliche Kegelstrahl- oder Spiral-Computertomographien können zum Nachweis einer BRONJ verwendet werden.
- Panorama- und periapikale Röntgenaufnahmen sind jedoch möglicherweise nicht so hilfreich bei der Erkennung von Veränderungen in der Anfangsphase der Osteonekrose
- Die CT hat sich auch bei der Früherkennung von asymptomatischen BRONJ-Patienten nicht als nützlich erwiesen
- Wenn kein klinisch freiliegender Knochen vorhanden ist, können Szintigraphie, PET-Scan oder MRT frühe Bereiche mit Knochenbefall erkennen.
Stadieneinteilung:
- Stadium 0 - unspezifische Symptome oder klinische und röntgenologische Befunde ohne klinische Hinweise auf nekrotischen Knochen
- Stadium 1 - asymptomatische Patienten mit freiliegendem und nekrotischem Knochen, aber ohne Anzeichen einer Infektion werden als Stadium 1 eingestuft
- Stadium 2 - entspricht einer Situation mit freiliegendem und nekrotischem Knochen in Verbindung mit einer Infektion
- Stadium 3 - freiliegender und nekrotischer Knochen bei Patienten mit Schmerzen, Infektion und einem oder mehreren der folgenden Punkte:
- freiliegender und nekrotischer Knochen, der über den Bereich des Alveolarknochens hinausgeht und zu einer pathologischen Fraktur führt,
- extraorale Fistel, orale antrale/orale nasale Kommunikation,
- oder Osteolyse, die sich bis zum unteren Rand des Unterkiefers oder des Kieferhöhlenbodens erstreckt
Behandlung:
- Fachärztlichen Rat einholen
- Beendigung der Bisphosphonattherapie - kann nach der Behandlung der BRONJ überprüft werden
- Primäres Ziel der Behandlung von BRONJ ist die Verhinderung einer Infektion des nekrotischen Knochens und die Linderung der Symptome
- Analgesie nach Bedarf
- Stufe 1 - antimikrobielle Mundspülungen werden empfohlen
- Stufe 2 oder 3 - bei Anzeichen einer Infektion (d. h. Stufe 2 und 3) zusätzlich zu den Mundspülungen eine Behandlung mit oralen Antibiotika
- In den Stadien 2 und 3 werden chirurgische Eingriffe vorgenommen, um den nekrotischen Knochen zu entfernen und eine Weichteildeckung des verbleibenden gesunden Knochens zu schaffen.
- Spontane Sequestrierung oder Auflösung nach chirurgischem Debridement kann nach Absetzen der Bisphosphonate auftreten.
Vorbeugung:
- Das Risiko einer oralen BRONJ scheint bei einer Behandlungsdauer von mehr als 3 Jahren anzusteigen - eine Verkürzung dieses Zeitraums kann bei Patienten mit Komorbiditäten wie chronischer Steroideinnahme hilfreich sein
- Zahnärztliche Beratung/Untersuchung
- vor der Bisphposphonat-Behandlung
- wenn der Patient vor Beginn der oralen Bisphosphonatbehandlung eine schlechte Zahngesundheit hat, sollte er von einem Zahnarzt untersucht werden, um die Mundhygiene zu optimieren
- wenn eine oralchirurgische Behandlung geplant ist, sollte die Strategie von der Dauer der Bisphosphonattherapie und der gleichzeitigen Einnahme von Medikamenten abhängig gemacht werden
- Patienten, bei denen ein Zahnimplantat eingesetzt wurde, sollten regelmäßig nachuntersucht werden.
Anmerkungen:
- Denosumab und Kieferosteonekrose
- In einer Studie wurde festgestellt, dass die Inzidenz der medikamentenbedingten Osteonekrose des Kiefers (MRONJ) bei Brustkrebspatientinnen mit Knochenmetastasen erheblich höher ist, insbesondere unter Denosumab im Vergleich zu den in der Literatur verfügbaren Daten (11,6 % nur Denosumab, 2,8 % nur Bisphosphonate und 16,3 % bei denjenigen, die Bisphosphonate und anschließend Denosumab erhielten) (3)
Referenz:
- McLeod NM, Brennan PA, Ruggiero SL. Bisphosphonat-Osteonekrose des Kiefers: ein historischer und aktueller Überblick. Surgeon. 2012;10(1):36-42.
- Ault A. Kiefernekrose betrifft 1 von 1.700 Patienten mit oralen Bisphosphonaten. Internal Medicine News. 2008;41, Artikel 23
- Brunner C et al. Inzidenz von medikamentenbedingter Kiefernekrose bei Patientinnen mit Brustkrebs während einer 20-jährigen Nachbeobachtung: Eine bevölkerungsbasierte, multizentrische, retrospektive Studie. JCO 0, JCO.24.00171