Brustkrebs im Frühstadium ist definiert als Stadium T1a oder T1b, d. h. als invasiver Krebs mit einem Durchmesser von weniger als 10 mm.
In den letzten Jahrzehnten hat sich die radikale Operation bei Brustkrebs im Frühstadium zugunsten einer brusterhaltenden Operation verlagert.
Die Überlebensraten sind identisch für Patientinnen, die sich einer:
- Mastektomie
- Lumpektomie, Axillarknotenentfernung und Strahlentherapie
- Lumpektomie allein
Die Rate der Lokalrezidive ist bei Patientinnen, die sich für eine weniger aggressive Operation entscheiden, höher. Die Rate der Fernmetastasen ist identisch.
Die Axillarknotenentfernung wird nicht mehr als therapeutisch angesehen, sie liefert jedoch prognostische Informationen. Die Sentinel-Node-Biopsie sagt die Prognose ebenso genau voraus wie die vollständige Entfernung der Axillarorgane. Der Sentinel Node ist:
- der einzelne axilläre Lymphknoten, der den Tumor entwässert
- Er wird mit blauem Vitalfarbstoff oder einem radioaktiven Tracer identifiziert.
Weitere prognostische Informationen können durch die Untersuchung des aus beiden Beckenkämmen entnommenen Knochenmarks gewonnen werden.
Adjuvante Therapie - Hormonbehandlung und Chemotherapie bei Brustkrebs im Frühstadium (4):
- Es gibt Hinweise darauf, dass eine adjuvante Chemotherapie, Tamoxifen und die Entfernung oder Unterdrückung der Eierstöcke die Sterblichkeitsrate von Frauen mit Brustkrebs im Frühstadium über einen Zeitraum von 15 Jahren erheblich senken.
- Eine Standard-Polychemotherapie auf Anthrazyklinbasis verringerte die jährliche Brustkrebssterblichkeit bei Frauen unter 50 Jahren um 38 % und bei Frauen zwischen 50 und 69 Jahren um 20 % - die Auswirkungen waren unabhängig von der Beteiligung der Axillarknoten, dem Östrogenrezeptor (ER) und der Behandlung mit Tamoxifen. Diese Schemata waren signifikant (p=0,0001 für das Wiederauftreten, p<0,00001 für die Brustkrebsmortalität) wirksamer als die Chemotherapie mit Cyclophosphamid, Methotrexat und Fluorouracil (CMF)
- Tamoxifen für 5 Jahre reduzierte bei Frauen mit ER-positiver Erkrankung die jährliche Brustkrebssterblichkeitsrate um 31 %; Tamoxifen für 5 Jahre war wirksamer als Tamoxifen für 1 oder 2 Jahre; die Auswirkungen waren unabhängig vom Menopausenstatus, der Tumorgröße, dem Alter der Patientin und dem Lymphknotenbefall
- nach 15 Jahren war der absolute Nutzen der Tamoxifen-Behandlung mehr als doppelt so hoch wie der Nutzen nach 5 Jahren
- die Tamoxifen-Therapie war bei Frauen mit ER-negativem Brustkrebs unwirksam
- Eierstockentfernung oder -unterdrückung
- führte ohne Chemotherapie zu einer Verringerung der jährlichen Brustkrebssterblichkeit um 29 %.
- Trastuzumab (Herceptin) ist auch als adjuvante Therapie bei frühem Brustkrebs mit humanem epidermalem Wachstumsfaktor 2 (HER2) wirksam.
- Weitere Einzelheiten zu adjuvanten Therapien bei Brustkrebs finden Sie in dem verlinkten Artikel
Neoadjuvante Behandlung bei Brustkrebs (5)
- Das wichtigste klinische Ziel der neoadjuvanten (auch primäre oder präoperative) Behandlung von operablem Brustkrebs vor der Operation besteht darin, große Tumore zu verkleinern, um die Notwendigkeit einer Mastektomie zu verringern
- endokrine Behandlungen
- Es gibt Hinweise darauf, dass Aromatasehemmer besser als Tamoxifen geeignet sind, um große, Östrogenrezeptor-positive Tumore bei postmenopausalen Frauen zu verkleinern und eine Mastektomie zu vermeiden. Insbesondere können Aromatasehemmer bei Patientinnen mit Östrogenrezeptor-positiven Tumoren, die auch HER2 stark überexprimieren, wirksamer sein
- im Gegensatz zur neoadjuvanten Chemotherapie sind pathologische Komplettremissionen bei der endokrinen Therapie selten, aber die einfache Verabreichung und das Fehlen von Nebenwirkungen machen sie zu einer attraktiven Erstlinienoption für ältere Frauen mit großen Tumoren
- Chemotherapie
- führt bei etwa 70-80 % der Patientinnen zu einer klinischen Rückbildung des Tumors. Dies deutet darauf hin, dass Krebserkrankungen im Frühstadium möglicherweise chemosensibler sind als metastasierte Erkrankungen. Etwa 15-20 % der Patientinnen erreichen ein vollständiges pathologisches Ansprechen ihres Tumors; dies tritt häufiger bei Östrogenrezeptor-negativen als bei Östrogenrezeptor-positiven Tumoren auf, und ein vollständiges pathologisches Ansprechen ist ein Prädiktor für ein gutes Langzeitergebnis.
- Trastuzumab
- Nachweis, dass in Kombination mit einer neoadjuvanten Chemotherapie bei Brustkrebs, bei dem HER2 überexprimiert ist, hohe Ansprechraten erzielt werden
Anmerkungen:
- NICE (6,7) stellt fest, dass:
- Planung der adjuvanten Therapie
- in Bezug auf die postoperative Beurteilung und die adjuvante Therapieplanung
- prädiktive Faktoren
- Bewertung des Östrogenrezeptor (ER)-Status aller invasiven Brustkrebse
- die routinemäßige Bestimmung des Progesteronrezeptorstatus von Tumoren ist nicht angezeigt
- Untersuchung des Status des humanen epidermalen Wachstumsrezeptors 2 (HER2) bei allen invasiven Mammakarzinomen
- sicherstellen, dass der ER-, PR- und HER2-Status bei den prä- und postoperativen Besprechungen des multidisziplinären Teams zur Verfügung steht und erfasst wird, wenn eine systemische Behandlung besprochen wird
- Gentests auf BRCA1- und BRCA2-Mutationen für Frauen unter 50 Jahren mit dreifach negativem Brustkrebs anzubieten, auch für Frauen ohne familiäre Vorbelastung durch Brust- oder Eierstockkrebs (6)
- adjuvante Chemotherapie bei invasivem Brustkrebs
- bei Patientinnen mit Brustkrebs, bei denen eine Chemotherapie angezeigt ist, ist ein Regime anzubieten, das sowohl ein Taxan als auch ein Anthrazyklin enthält. In den Zusammenfassungen der Produktmerkmale der einzelnen Taxane und Anthrazykline ist nach Unterschieden in den zugelassenen Indikationen zu suchen.
- adjuvante endokrine Therapie bei invasivem Brustkrebs
- Tamoxifen - initiale adjuvante endokrine Therapie für Männer und prämenopausale Frauen mit ER-positivem invasivem Brustkrebs
- ein Aromatasehemmer - initiale adjuvante endokrine Therapie für postmenopausale Frauen mit ER-positivem invasivem Brustkrebs, die ein mittleres oder hohes Risiko für ein Wiederauftreten der Krankheit haben. Tamoxifen für Frauen mit geringem Risiko eines Krankheitsrückfalls oder wenn Aromatasehemmer nicht vertragen werden oder kontraindiziert sind
- Unterdrückung der Ovarialfunktion
- Bei prämenopausalen Frauen mit ER-positivem invasivem Brustkrebs sollte zusätzlich zur endokrinen Therapie eine Unterdrückung der Eierstockfunktion in Betracht gezogen werden.
- verlängerte endokrine Therapie
- Postmenopausalen Frauen mit ER-positivem invasivem Brustkrebs, die ein mittleres oder hohes Risiko für ein Wiederauftreten der Erkrankung haben und seit 2 bis 5 Jahren Tamoxifen einnehmen, sollte eine erweiterte Therapie (Gesamtdauer der endokrinen Therapie von mehr als 5 Jahren) mit einem Aromatasehemmer angeboten werden.
- Erwägung einer verlängerten Therapie (Gesamtdauer der endokrinen Therapie von mehr als 5 Jahren) mit einem Aromatasehemmer[4] für postmenopausale Frauen mit ER-positivem invasivem Brustkrebs, die ein geringes Risiko für ein Wiederauftreten der Erkrankung haben und seit 2 bis 5 Jahren Tamoxifen einnehmen
- Erwägung einer Verlängerung der Tamoxifen-Therapie über 5 Jahre hinaus sowohl für prämenopausale als auch für postmenopausale Frauen mit ER-positivem invasivem Brustkrebs
- endokrine Therapie
- Ovarialsuppression/-ablation bei frühem invasivem Brustkrebs
- Eine adjuvante Ovarialablation/-suppression sollte prämenopausalen Frauen mit ER-positivem frühem invasivem Brustkrebs, die mit Tamoxifen und, falls angezeigt, mit Chemotherapie behandelt werden, nicht angeboten werden.
- eine adjuvante Ovarialablation/-suppression sollte zusätzlich zu Tamoxifen prämenopausalen Frauen mit ER-positivem frühem invasivem Brustkrebs angeboten werden, denen eine Chemotherapie angeboten wurde, die sich aber dagegen entschieden haben
- biologische Therapie
- Angebot von adjuvantem Trastuzumab für Patientinnen mit T1c und höherem HER2-positivem invasivem Brustkrebs. Verabreichung in 3-wöchigen Abständen für 1 Jahr in Kombination mit Operation, Chemotherapie, endokriner Therapie und Strahlentherapie, je nach Bedarf
- Erwägung einer adjuvanten Behandlung mit Trastuzumab bei Patientinnen mit T1a/T1b HER2-positivem invasivem Brustkrebs unter Berücksichtigung von Komorbiditäten, prognostischen Merkmalen und möglicher Toxizität der Chemotherapie
Referenz:
- Fisher B. et al. Reanalyse und Ergebnisse nach 12 Jahren Nachbeobachtung in einer randomisierten klinischen Studie zum Vergleich von totaler Mastektomie und Lumpektomie mit oder ohne Bestrahlung bei der Behandlung von Brustkrebs. N Engl J Med. 1995;333: 1456-61.
- Giuliano AE. et al.. Verbessertes axilläres Staging von Brustkrebs mit Sentinel-Lymphadenektomie. Ann Surg. 1995;222: 394-401.
- Silverstein MJ. Diagnose und Behandlung von Brustkrebs im Frühstadium. BMJ 1997; 314: 1736-9.
- Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Auswirkungen von Chemo- und Hormontherapie bei Brustkrebs im Frühstadium auf das Wiederauftreten und die 15-Jahres-Überlebensrate: ein Überblick über die randomisierten Studien. Lancet 2005;365:1687-717.
- BMJ. 2006 Jan 28;332(7535):223-4.
- NICE (März 2017).Early and locally advanced breast cancer - dagnosis and treatment.
- NICE (Juni 2023).Frühes und lokal fortgeschrittenes Mammakarzinom: Diagnose und Behandlung