Behandlung von fortgeschrittenem Brustkrebs

Die zusammenfassenden Leitlinien des NICE empfehlen (1):

Diagnose und Beurteilung Bildgebende Beurteilung

• Bewertung des Vorhandenseins und der Ausdehnung von viszeralen Metastasen
  • unter Verwendung einer Kombination aus Röntgenaufnahmen, Ultraschall, Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT)
• Beurteilung von Vorhandensein und Ausmaß von Metastasen in den Knochen des Achsenskeletts
  • anhand von Knochenfenstern auf einem CT- oder MRT-Scan oder einer Knochenszintigraphie
• Beurteilung der Knochen der proximalen Gliedmaßen im Hinblick auf das Risiko einer pathologischen Fraktur bei Patienten mit Anzeichen von Knochenmetastasen an anderer Stelle
  • mittels Knochenszintigraphie und/oder einfachem Röntgenbild
• MRT zur Beurteilung von Knochenmetastasen, wenn andere bildgebende Verfahren keine eindeutigen Hinweise auf eine metastatische Erkrankung liefern oder wenn mehr Informationen benötigt werden (z. B. wenn lytische Metastasen in den Wirbelkanal eindringen)
• Positronen-Emissions-Tomographie fusioniert mit Computertomographie (PET-CT)
  • sollte nur verwendet werden, um eine neue Diagnose von Metastasen bei Patientinnen mit Brustkrebs zu stellen, bei denen die Bildgebung verdächtig ist, aber keine Diagnose für eine metastatische Erkrankung liefert.

Pathologische Beurteilung

• Östrogenrezeptor-Status
  • Bei Patientinnen mit Tumoren mit bekanntem Östrogenrezeptor (ER)-Status, deren Erkrankung erneut auftritt, sollte keine weitere Biopsie nur zur erneuten Bestimmung des ER-Status durchgeführt werden.
• Status des humanen epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptors 2
  • bei Patienten mit Tumoren mit bekanntem humanen epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptor-2-Status (HER2), deren Krankheit wiederkehrt, sollte keine weitere Biopsie nur zur erneuten Bestimmung des HER2-Status durchgeführt werden
• Bestimmung des ER- und HER2-Status zum Zeitpunkt des Wiederauftretens der Erkrankung, wenn der Rezeptorstatus zum Zeitpunkt der Erstdiagnose nicht bestimmt wurde. Wenn kein Tumorgewebe vom Primärtumor vorhanden ist, sollte, wenn möglich, eine Biopsie einer Metastase entnommen werden, um den ER- und HER2-Status zu bestimmen.

Systemische Therapie:

• Die endokrine Therapie ist für die meisten Patientinnen mit ER-positivem fortgeschrittenem Brustkrebs die Erstlinienbehandlung.
• Patienten mit ER-positivem Brustkrebs im fortgeschrittenen Stadium, deren Erkrankung unmittelbar lebensbedrohlich ist oder die aufgrund einer signifikanten Beteiligung viszeraler Organe eine frühzeitige Linderung der Symptome benötigen, sollte eine Chemotherapie als Erstbehandlung angeboten werden, sofern sie die Toxizität verstehen und bereit sind, diese zu akzeptieren.
• Patientinnen mit ER-positivem fortgeschrittenem Brustkrebs, die mit einer Chemotherapie als Erstlinienbehandlung behandelt wurden, sollte nach Abschluss der Chemotherapie eine endokrine Therapie angeboten werden.
• endokrine Therapie
  • Ein Aromatasehemmer (entweder ein nichtsteroidaler oder ein steroidaler) sollte angeboten werden bei:
    • postmenopausalen Frauen mit ER-positivem Brustkrebs ohne endokrine Therapie in der Vorgeschichte
    • postmenopausalen Frauen mit ER-positivem Brustkrebs, die zuvor mit Tamoxifen behandelt wurden.
  • Tamoxifen und Ovarialsuppression ist die Erstlinienbehandlung für prämenopausale und perimenopausale Frauen mit ER-positivem fortgeschrittenem Brustkrebs, die zuvor nicht mit Tamoxifen behandelt wurden
  • Die Ovarialsuppression sollte prä- und perimenopausalen Frauen angeboten werden, die zuvor mit Tamoxifen behandelt wurden und bei denen die Erkrankung dann fortschreitet.
  • Tamoxifen ist die Erstlinienbehandlung für Männer mit ER-positivem fortgeschrittenem Brustkrebs
• Chemotherapie
  • bei Fortschreiten der Erkrankung sollte den meisten Patientinnen mit fortgeschrittenem Brustkrebs, die sich für eine Chemotherapie entschieden haben, eine systemische sequentielle Therapie angeboten werden
  • eine Kombinationschemotherapie sollte für Patientinnen mit fortgeschrittenem Brustkrebs in Betracht gezogen werden, für die eine größere Wahrscheinlichkeit des Ansprechens wichtig ist und die die zusätzliche Toxizität verstehen und wahrscheinlich vertragen können
  • Bei Patientinnen mit fortgeschrittenem Brustkrebs, die für Anthrazykline nicht geeignet sind (weil sie kontraindiziert sind oder weil sie bereits mit Anthrazyklinen behandelt wurden, entweder in der adjuvanten oder in der metastatischen Phase), sollte eine systemische Chemotherapie in folgender Reihenfolge angeboten werden:
    • Erstlinie: Docetaxel als Einzelwirkstoff
    • Zweitlinie: Vinorelbin oder Capecitabin als Einzelwirkstoff
    • Drittlinie: Capecitabin oder Vinorelbin als Einzelwirkstoff (je nachdem, was nicht als Zweitlinienbehandlung eingesetzt wurde)
  • Gemcitabin in Kombination mit Paclitaxel wird im Rahmen der zugelassenen Indikation nur dann als Option für die Behandlung von metastasierendem Brustkrebs empfohlen, wenn auch eine Docetaxel-Monotherapie oder Docetaxel plus Capecitabin als geeignet angesehen wird.
• biologische Therapie
  • für Patientinnen, die wegen fortgeschrittenen Brustkrebses mit Trastuzumab behandelt werden
    • die Behandlung mit Trastuzumab zum Zeitpunkt des Fortschreitens der Krankheit außerhalb des zentralen Nervensystems abzubrechen
    • Trastuzumab darf nicht abgesetzt werden, wenn die Krankheit nur innerhalb des zentralen Nervensystems fortschreitet ((1)
    • Trastuzumab Emtansin (T-DM1), ein Antikörper-Wirkstoff-Konjugat aus Trastuzumab und dem zytotoxischen Wirkstoff Emtansin (DM1), einem Maytansin-Derivat und Mikrotubuli-Inhibitor, bietet einen Nutzen bei Patienten mit metastasiertem Brustkrebs, die zuvor mit einer Chemotherapie plus einer auf HER2 ausgerichteten Therapie behandelt wurden (3)
    • Laut NICE wird Trastuzumab Emtansin als Option für die adjuvante Behandlung von humanem epidermalem Wachstumsfaktor-Rezeptor-2 (HER2)-positivem Brustkrebs im Frühstadium bei Erwachsenen empfohlen, die nach einer neoadjuvanten taxanbasierten und HER2-gerichteten Therapie eine invasive Resterkrankung in der Brust oder in den Lymphknoten aufweisen (4)

Ausführlichere Hinweise finden Sie in den vollständigen Leitlinien.

Verweis:

• 1. NICE (März 2017). Fortgeschrittener Brustkrebs - Diagnose und Behandlung
• 2. NICE (Juni 2012). Lapatinib oder Trastuzumab in Kombination mit einem Aromatasehemmer zur Erstlinienbehandlung von metastasiertem Hormonrezeptor-positivem Brustkrebs, der HER2 überexprimiert
• 3. Minckwitz G et al.Trastuzumab Emtansine for Residual Invasive HER2-Positive Breast Cancer. N Engl J Med 2019 Feb 14;380(7):617-628
• 4. NICE (Juni 2020). Trastuzumab Emtansin zur adjuvanten Behandlung von HER2-positivem Brustkrebs im Frühstadium