Primäre Prävention der diabetischen Retinopathie

Die Kontrolle des zugrunde liegenden Diabetes ist die wichtigste Methode zur Behandlung der diabetischen Retinopathie (DR).

• Die Kontrolle des Blutzuckerspiegels ist die wirksamste Methode zur Verringerung des Risikos der Entwicklung einer DR.
• Es ist anerkannt, dass eine gute glykämische Kontrolle in jedem Stadium der Entwicklung der Retinopathie von Vorteil ist, um eine Retinopathie zu verhindern, sich in den frühen Stadien der Retinopathie zurückzubilden und das Fortschreiten einer proliferativen Retinopathie und eines schweren Sehverlusts zu verringern.
  • Der Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) hat gezeigt, dass
    • eine strenge Blutzuckereinstellung (HbA1c) von <6% oder 42,1 mmol/mol) bei Menschen mit Typ-1-Diabetes die Entwicklung einer diabetischen Retinopathie um 76% verhindert und das Fortschreiten einer bestehenden diabetischen Retinopathie um 54% verringert.
  • Die United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) berichtet, dass
    • eine intensive Blutzuckereinstellung (medianer HbA1c-Wert von 7,0 % oder 53 mmol/mol gegenüber 7,9 % oder 62,8 mmol/mol in der Gruppe mit konventioneller Blutzuckereinstellung) bei Patienten mit Typ-2-Diabetes zu einer um 25 % geringeren Rate an mikrovaskulären Erkrankungen, einschließlich Retinopathie, führte.
  • Eine Meta-Analyse klinischer Studien bei Menschen mit Typ-2-Diabetes ergab jedoch, dass
    • eine intensive Blutzuckereinstellung weder die Notwendigkeit einer Photokoagulation noch die Entwicklung eines schweren Sehverlusts verhindert.
• Empfehlungen für die Blutzuckerbehandlung:
  • Es sollte ein individueller HbA1c-Zielwert festgelegt werden, in der Regel zwischen 48-58 mmol/mol (6,5-7,5 %). In keiner der größeren Studien zur Retinopathie wurde ein Schwellenwert für den Blutzuckerspiegel ermittelt.
  • Bei Patienten mit etablierten kardiovaskulären Erkrankungen und bei älteren Menschen sollten weniger strenge Ziele festgelegt werden.
  • die Patienten sollten eine kontinuierliche Überprüfung der Behandlung erhalten, um Hypoglykämien zu minimieren
  • Pioglitazon sollte bei Vorliegen eines Makulaödems vermieden werden.

Es hat sich gezeigt, dass die Behandlung der folgenden Risikofaktoren das Risiko der Entwicklung einer DR verringert:

• Blutdruck
  • Die UKPDS-Studie zeigte, dass eine Senkung des mittleren systolischen Blutdrucks von 154 auf 144 mmHg die Anzahl der Mikroaneurysmen nach 4,5 Jahren reduzierte, die Anzahl der harten Exsudate und Watteflecken nach 7,5 Jahren verringerte und mit einem geringeren Bedarf an Photokoagulationen verbunden war.
  • Interessanterweise konnte in der ACCORD-Augenstudie keine signifikante Wirkung einer intensiven Blutdruckkontrolle auf das Fortschreiten der Retinopathie nachgewiesen werden.
  • Leitlinien für Bluthochdruck bei Diabetes:
    • Intensivierung der Therapie mit dem Ziel eines systolischen Wertes von ≤130 mmHg bei Patienten mit etablierter Retinopathie und/oder Nephropathie
    • die regelmäßige Überwachung des Blutdrucks in einer medizinischen Einrichtung und, wenn möglich, zu Hause fördern
    • anerkennen, dass niedrigere Blutdruckwerte insgesamt vorteilhaft sein können, dass aber für die Retinopathie keine Beweise vorliegen
    • spezifische Therapien, die das Renin-Angiotensin-System (RAS) blockieren, können insbesondere bei leichter Retinopathie einen zusätzlichen Nutzen haben, sollten aber während der Schwangerschaft abgesetzt werden
    • Festlegung eines individuellen mittleren systolischen Blutdruckziels für alle Patienten, die keine Retinopathie haben, in der Regel <140 mmHg.
      
• Lipidwerte
  • LDL-Cholesterin- und Triglyceridspiegel stehen nachweislich in direktem Zusammenhang mit dem Auftreten und der Schwere der diabetischen Retinopathie, während der HDL-Cholesterinspiegel indirekt damit zusammenhängt
  • Zwei Studien (ACCORD und Fenofibrat Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD)-Studie) haben gezeigt, dass die Einnahme von Fenofibraten das Fortschreiten der Retinopathie verhindert.
  • Empfehlungen für das Lipidmanagement bei Diabetes:
    • Angestrebtes Gesamtcholesterin <5,0 mmol/L (idealerweise <4,0 mmol/L)
    • Angestrebt wird ein Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin <3,0 mmol/L (idealerweise <2,0 mmol/L)
    • Angestrebt werden Triglyzeride <2,3 mmol/L
    • Beginn der Einnahme von Statinen bei allen Personen, die älter als 40 Jahre sind, oder älter als 19 Jahre, wenn gleichzeitig eine Retinopathie besteht
    • Statine sowohl bei der Sekundärprävention makrovaskulärer Erkrankungen als auch bei der Primärprävention in Betracht ziehen
    • Vermeidung von Statinen in der Schwangerschaft
    • Ezetimib für Patienten, die Statine nicht vertragen, in Betracht ziehen
    • bei nicht proliferativer Retinopathie bei Typ-2-Diabetes die Zugabe von Fenofibrat zu einem Statin erwägen (1,2,3,4).

Referenz:

1. Ghanchi F; Arbeitsgruppe "Diabetische Retinopathie". Die klinischen Leitlinien des Royal College of Ophthalmologists für diabetische Retinopathie: eine Zusammenfassung. Eye (Lond). 2013 Feb;27(2):285-7. doi: 10.1038/eye.2012.287.
2. Das A, Stroud S, Mehta A, Rangasamy S. New treatments for diabetic retinopathy. Diabetes Obes Metab. 2015 Mar;17(3):219-30. doi: 10.1111/dom.12384. Epub 2014 Oct 6. PMID: 25160598.
3. Broadbent D. Diabetische Retinopathie: Fundamentals for primary care. Diabetes & Primary Care 2013;Vol 15 No 4
4. Ockrim Z, Yorston D. Managing diabetic retinopathy. BMJ. 2010;341:c5400.