Verwaltung

Konservative Therapie

• Die meisten primären traumatischen Kniescheibenverrenkungen werden nicht operativ behandelt (außer in Fällen, in denen sich ein loses Frakturfragment im Gelenk befindet).
• die Kniescheibe sollte in ihre Position zurückgedrückt werden (falls sie nicht spontan reponiert wird)
  • dieses Verfahren sollte nicht bei Verdacht auf Frakturen oder durch Röntgenaufnahmen bestätigte Frakturen durchgeführt werden
  • Bei Patienten mit erheblichen Muskelkrämpfen und Schmerzen können vor dem Versuch einer manuellen Reposition Analgetika und eine Sedierung erforderlich sein.
  • Nach der Reposition sollte ein Röntgenbild angefertigt werden, um assoziierte Frakturen zu erkennen (1)
• jede signifikante Hämarthrose sollte abgesaugt und das Gelenk gründlich gespült werden (1)
• Das Knie sollte 3 Wochen lang mit einem festen Stützverband oder einem Gipsverband bei gestrecktem Bein ruhiggestellt werden.
  • die Dauer der Ruhigstellung kann zwischen 0 und 6 Wochen variieren
  • Vorläufige Ergebnisse einer prospektiven randomisierten Studie haben gezeigt, dass es nach 2 Jahren keinen Unterschied zwischen einer sofortigen Mobilisierung und einer Beugungseinschränkung mit einer Patellaschiene gibt.
• Sobald die Bandage entfernt ist, sollte sofort mit Physiotherapie begonnen werden, um die Quadrizepsmuskeln zu stärken, die für die Stabilität der Kniescheibe wichtig sind.

Operation

• kann angeraten werden, wenn die medialen Strukturen zerrissen sind oder eine osteochondrale Fraktur vorliegt. Kleine osteochondrale Fragmente sollten entfernt, große jedoch wieder fixiert werden.
• Eine arthroskopische Untersuchung ist angezeigt, wenn das Ausmaß der Verletzung fraglich ist.
  
  
• Operation bei chronischer Patellaluxation
  • Für die Behandlung der patellofemoralen Instabilität sind zahlreiche chirurgische Verfahren beschrieben worden. Ein chirurgischer Eingriff sollte erst dann in Betracht gezogen werden, wenn eine nicht-operative Behandlung fehlgeschlagen ist und der rezidivierende Charakter der Erkrankung zu einer funktionellen Beeinträchtigung geführt hat.
  • Ein chirurgischer Eingriff kann entweder die Knochen- oder die Weichteilkomponenten betreffen. Zu den Optionen gehören proximale, intraartikuläre oder distale Eingriffe
    • proximal zum Gelenk
      • knöcherner Eingriff - Ausrichtung oder Rotationsosteotomie des Oberschenkels
      • Weichteileingriff - Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Bandes; mediale Imbrikation; extraartikuläre laterale Entlastung
    • intraartikulär
      • Knöcherner Eingriff - Trochleoplastik
        • Trochlear Dysplasia wird mit einer Trochleoplastik behandelt, sofern keine degenerativen Veränderungen im Gelenk vorliegen. Durch die Schaffung einer vertieften Furche verändert sich auch der Abstand zwischen Schienbeinhöcker und Trochlearer Furche, da die Tiefe der Trochlea lateralisiert wird, wodurch sich die Notwendigkeit einer Medialisierung des Schienbeinhöckers verringern kann. Gelegentlich bietet die Trochleoplastik allein keine ausreichende Stabilität, so dass weitere chirurgische Eingriffe erforderlich sind
        • arthroskopische Trochleoplastik
          • Die arthroskopische Trochleoplastik wird unter Vollnarkose oder Regionalanästhesie durchgeführt.
          • Über einen arthroskopischen Zugang wird der Gelenkknorpel der Trochlea als Lappen angehoben. Anschließend wird die Trochlearinne mit einem Rundfräser vertieft. Der Gelenkknorpel wird dann in die vertiefte Rille zurückgebracht und fixiert.
          • dieses Verfahren wird häufig in Kombination mit einer medialen patellofemoralen Bandrekonstruktion durchgeführt (3)
      • Weichteileingriff - arthroskopisches laterales Release
    • distal zum Gelenk
      • Knöcherner Eingriff - Tuberculum-Osteotomie (einschließlich Anhebung, Medialisierung und Distalisierung)
      • Weichteileingriff - Neuausrichtung des Patellabandes

Anmerkung:

• Die Re-Dislokationsraten der operativ behandelten Patienten liegen nachweislich bei 0-17 %, während 50-100 % gute bis hervorragende Ergebnisse erzielten. Die Zahlen bei nicht-chirurgischen Protokollen lagen bei 13-52 % für eine erneute Luxation und 47-85 % für gute bis hervorragende Ergebnisse (1)
• Unabhängig von der Behandlungsmethode liegt der Anteil der Patienten, die nach einer primären Patellaluxation das Niveau ihrer körperlichen Aktivität vor der Verletzung wieder erreichen, zwischen 44 % und 60 % (1).
• Patellainstabilität tritt auf, wenn die Kniescheibe zu Beginn der Beugung nicht sicher in der Trochlea einrastet; sie rutscht nach lateral und kugelt sich entweder vollständig aus oder rutscht bei fortgesetzter Beugung nach medial zurück in ihre korrekte Position. Bei einigen Patienten geschieht dies, weil die Trochlearinne zu flach oder uneben ist (Trochlear Dysplasia) (3)

Referenzen:

1. Wiler JL. Diagnose: Patellaluxation. Nachrichten für Notfallmedizin 2007;29:6-14
2. Mulford JS et al. Beurteilung und Behandlung der chronischen patellofemoralen Instabilität. J Bone Joint Surg Br. 2007 Jun;89(6):709-16.
3. NICE (Januar 2014). Arthroskopische Trochleoplastik bei patellarer Instabilität