Kardiale Resynchronisation bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz

• intraventrikuläre Leitungsverzögerungen sind mit einer dysynchronen linksventrikulären Kontraktion verbunden, die durch regionale Verzögerungen bei der elektrischen Aktivierung der Kammern verursacht wird
  • dieses Phänomen, das bei 15 bis 30 Prozent der Patienten mit Herzinsuffizienz aufgrund einer dilatativen Kardiomyopathie auftritt, reduziert die systolische Funktion und erhöht das systolische Volumen
  • bei Patienten mit primären oder sekundären dilatativen Kardiomyopathien, die durch intraventrikuläre Leitungsverzögerungen gekennzeichnet sind, synchronisiert die biventrikuläre Stimulation die Aktivierung des intraventrikulären Septums und der freien Wand des linken Ventrikels und verbessert so die systolische Funktion des linken Ventrikels
  • In Kurzzeitstudien verbesserte die kardiale Resynchronisationstherapie in Form der biventrikulären Stimulation die Symptome, die Lebensqualität und die Belastungstoleranz und kehrte das maladaptive Remodeling teilweise um.
• in der Studie Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION)
  • 1520 Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz (New York Heart Association Klasse III oder IV) aufgrund ischämischer oder nicht-ischämischer Kardiomyopathien und einem QRS-Intervall von mindestens 120 ms wurden nach dem Zufallsprinzip in einem Verhältnis von 1:2:2 einer optimalen pharmakologischen Therapie (Diuretika, Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer, Betablocker und Spironolacton) allein oder in Kombination mit einer Herz-Resynchronisationstherapie mit einem Herzschrittmacher oder einem Herzschrittmacher-Defibrillator zugewiesen.
  • Primärer zusammengesetzter Endpunkt war die Zeit bis zum Tod oder einer Krankenhauseinweisung aus beliebiger Ursache
  • im Vergleich zur optimalen pharmakologischen Therapie allein verringerte die Herz-Resynchronisations-Therapie mit einem Herzschrittmacher das Risiko für den primären Endpunkt (Hazard Ratio, 0,81; P=0,014), ebenso wie die Herz-Resynchronisations-Therapie mit einem Herzschrittmacher-Defibrillator (Hazard Ratio, 0,80; P=0,01)
    • Das Risiko für den kombinierten Endpunkt Tod durch oder Krankenhausaufenthalt wegen Herzinsuffizienz war in der Herzschrittmachergruppe um 34 Prozent (P<0,002) und in der Herzschrittmacher-Defibrillator-Gruppe um 40 Prozent reduziert (P<0,001 für den Vergleich mit der Gruppe mit pharmakologischer Therapie). Ein Herzschrittmacher verringerte das Risiko für den sekundären Endpunkt Tod aus jeglicher Ursache um 24 Prozent (P=0,059), und ein Herzschrittmacher-Defibrillator reduzierte das Risiko um 36 Prozent (P=0,003).
    • Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass der Einsatz der biventrikulären Stimulation zur Resynchronisation der linksventrikulären Kontraktion die wichtigsten klinischen Ergebnisse bei Patienten mit einem verlängerten QRS-Intervall und fortgeschrittener, symptomatischer Herzinsuffizienz infolge einer mittelschweren bis schweren linksventrikulären systolischen Dysfunktion verbessern kann
      • Die Sterberate aus jeglicher Ursache oder die Krankenhauseinweisung aus jeglicher Ursache war in beiden Gruppen, die zusätzlich zur optimalen pharmakologischen Therapie eine kardiale Resynchronisationstherapie erhielten, um etwa 20 Prozent geringer als in der Gruppe, die nur die optimale pharmakologische Therapie erhielt.
      • Die stärkere Verringerung der Todesfälle durch Herzinsuffizienz oder der Krankenhausaufenthalte aufgrund von Herzinsuffizienz lässt vermuten, dass ein Großteil der Verringerung auf die günstigen Auswirkungen der Geräte auf das klinische Syndrom der Herzinsuffizienz zurückzuführen ist.
      • die Ergänzung der kardialen Resynchronisationstherapie durch einen Defibrillator erhöhte den Überlebensvorteil zusätzlich und führte zu einer erheblichen Verringerung des Sterberisikos um 36 Prozent (P=0,003) im Vergleich zur optimalen medikamentösen Therapie
      • schlussfolgerten die Autoren
        • ....bei ausgewählten Patienten kann die kardiale Resynchronisationstherapie mit einem Herzschrittmacher oder einem Herzschrittmacher-Defibrillator den klinischen Verlauf einer chronischen Herzinsuffizienz aufgrund einer dilatativen Kardiomyopathie verbessern. Der Herzschrittmacher geht mit einer Verringerung der Krankenhausaufenthalte und der Symptome einher und verbessert die Belastungstoleranz und die Lebensqualität, und die Ergänzung der Herz-Resynchronisations-Therapie durch einen Defibrillator verringert die Sterblichkeit weiter.
        • eine weitere Analyse kam zu dem Schluss (2), dass der Einsatz einer CRT mit oder ohne Defibrillator bei Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz mit einer deutlichen Verringerung der Krankenhausaufenthaltsraten für alle Ursachen, für Herzerkrankungen und für Herzinsuffizienz verbunden war, und zwar in einer Analyse, die das konkurrierende Mortalitätsrisiko und die ungleiche Nachbeobachtungszeit berücksichtigte

Referenz:

• 1. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass DA, DeMarco T, Carson P, DiCarlo L, DeMets D, White BG, DeVries DW, Feldman AM. Kardiale Resynchronisationstherapie mit oder ohne implantierbaren Defibrillator bei fortgeschrittener chronischer Herzinsuffizienz. N Engl J Med. 2004; 350: 2140-2150
• 2. Anand IS et al. Cardiac resynchronization therapy reduces the risk of hospitalizations in patients with advanced heart failure: results from the Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) trial.Circulation. 2009 Feb 24;119(7):969-77