Bis zu 70 % der Krebspatienten leiden in den letzten 6 Wochen vor dem Tod an Atemnot, wobei dieser Anteil bei Lungenkrebspatienten aufgrund einer gleichzeitig bestehenden chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) noch größer sein kann.
Bis zu 40 % der Patienten mit Herzinsuffizienz sind in den letzten 6 Monaten vor dem Tod atemlos, in den letzten drei Tagen vor dem Tod sind es sogar 65 %.
Atemnot ist bei Patienten mit mehr als nur leichter COPD fast überall anzutreffen. Bei sehr fortgeschrittener Krankheit kann eine spezifische pharmakologische Behandlung, die auf eine bestimmte Lungenpathologie abzielt (z. B. Bronchodilatatoren gegen Bronchospasmus), nur begrenzten Erfolg haben, und es sind häufig allgemeinere Maßnahmen zur Symptomkontrolle erforderlich.
Der Einsatz niedrig dosierter, sorgfältig titrierter Opioide kann dazu beitragen, das Gefühl der Atemnot bei Patienten mit Lungenerkrankungen, Herzinsuffizienz und Krebs zu lindern.
Eine Sauerstofftherapie sollte nicht routinemäßig eingesetzt werden - sie kann die Symptome lindern, wenn der Patient bekanntermaßen hypoxisch ist. Die Verwendung eines Ventilators oder eines anderen Luftzugs kann ebenso wirksam sein wie Sauerstoff.
Nichtmedikamentöse Maßnahmen können den Patienten bei der Bewältigung ihrer Symptome helfen; bei fortgeschrittener Krankheit benötigen die Patienten jedoch häufig Opioide und/oder Benzodiazepine. Diese können auf verschiedenen Wegen verabreicht werden, z. B. oral, sublingual (Lorazepam), als kontinuierliche subkutane Infusion über eine Spritze oder als Bolus-PRN-Dosierung (subkutan oder in Ausnahmefällen intravenös).
BEURTEILUNG DES ATEMLOSEN PATIENTEN
- Bestimmung der richtigen Diagnose
- Berücksichtigung anderer beitragender Faktoren, z. B. Herzrhythmusstörungen, Anämie
- Gibt es etwas, das korrigiert oder behandelt werden kann? Im Zweifelsfall Rat einholen
- Erwägen Sie den Einsatz von Oximetrie, falls verfügbar, um festzustellen, ob eine Sauerstofftherapie wahrscheinlich von Nutzen ist (d. h. wenn die Sauerstoffsättigung unter 90 % liegt)
- Berücksichtigen Sie psychologische Faktoren, insbesondere Angst und die Furcht vor Erstickung
- Entscheidung über das optimale Management
- nur Untersuchungen in Betracht ziehen, die wahrscheinlich zu einer Änderung des klinischen Managements führen
BEHANDLUNG VON ATEMNOT
Allgemeine (nichtmedikamentöse) Maßnahmen
- Erklärung der Ursache/Beruhigung
- ruhiges Verhalten; Fächer oder offenes Fenster bei akuten Anfällen
- Körperhaltung - idealerweise aufrecht und nach vorne gebeugt, wenn möglich
- Zwerchfellatmung durch zusammengepresste Lippen; Visualisierungstechniken zur Förderung einer längeren Ausatmungsphase
- Ernährungsberatung (z. B. kleine, häufige, leicht zu kauende Mahlzeiten)
- Entspannungstraining und/oder ergänzende Therapie
- Energieerhaltung/Tempotraining/Ausrüstung
- Behandlung von Depressionen und Angstzuständen, falls vorhanden
- Beratung zu Sozialleistungen
- Förderung der sozialen Interaktion (z. B. Unterstützung durch Gleichaltrige, Breathe Easy Club, Atemnotmanagement in einer Hospiz-Tagesklinik)
Palliative Therapien
Sauerstoff
- nicht routinemäßig Sauerstoff zur Behandlung von Atemnot einsetzen. Bieten Sie eine Sauerstofftherapie nur Menschen an, bei denen eine symptomatische Hypoxämie bekannt ist oder klinisch vermutet wird (1).
- Zielsauerstoffsättigung kann zur Dokumentation nützlich sein
- begrenzter Wert, wenn die Sauerstoffsättigung vor Beginn der Sauerstofftherapie bereits >90 % beträgt
- 1-2 Liter pro Minute wären die übliche Flussrate, sofern die Blutgase nichts anderes vorschreiben
- In der Palliativmedizin ist eine routinemäßige Überwachung der Blutgase in der Regel nicht erforderlich, doch ist Sauerstoff bei Patienten, die bekanntermaßen CO2 speichern, mit Vorsicht zu verwenden.
- Risikofaktoren für CO 2 -Retention:-
- frühere Episode einer CO 2 -Retention
- bekannte COPD/andere Lungenpathologie
- langes Rauchen in der Vergangenheit
Nicht-opioide Medikamente
- Bronchodilatatoren - über Inhalator / Spacer oder Vernebler Absetzen, wenn kein Nutzen
- Steroide - vor allem, wenn eine frühere Therapie, z. B. bei Asthma/COPD, erfolgreich war. Typische Dosen sind 30-40 mg Prednisolon pro Tag oder 4 mg Dexamethason pro Tag
- kann als Therapieversuch bei Patienten mit Lymphangitis in Frage kommen (typischerweise 16 mg Dexamethason pro Tag)
NICE empfiehlt (1):
- Erwägen Sie die Behandlung von Kurzatmigkeit mit:
- einem Opioid oder
- einem Benzodiazepin
- oder einer Kombination aus einem Opioid und einem Benzodiazepin
Benzodiazepine
- können für Patienten mit ausgeprägten Angstzuständen in Verbindung mit Atemnot nützlich sein
- weniger Belege für die Wirksamkeit gegenüber Opioiden bei der Linderung von Atemnot, z. B. Lorazepam (gekerbte blaue Tablette) 0,5 mg sublingual 4-6 stündlich PRN oder Diazepam 2-5 mg o.n. regelmäßig für Patienten mit anhaltenden lähmenden Ängsten
Opioid-Medikamente
- können das Gefühl der Kurzatmigkeit lindern. Dies ist vor allem bei Atemnot in Ruhe und nicht bei Anstrengung von Vorteil.
- mehr Belege für die Wirksamkeit von Opioiden im Vergleich zu Benzodiazepinen bei der Linderung von Atemnot
- als Therapieversuch verabreichen - Nutzen und Nebenwirkungen überwachen. Bei Bedarf langsam in 30 %-Schritten hochtitrieren
- Opioid-naive Patienten:-
- dem Patienten erklären, dass Morphin nützlich sein kann, um das Gefühl der Atemnot zu lindern
- Verschreibung von oralem Morphin mit sofortiger Wirkstofffreisetzung (z. B. Oramorph ® ) 2,5-5 mg alle 4-6 Stunden und/oder PRN 2 stündlich
- Patienten, die derzeit Opioide zur Schmerzbehandlung erhalten:-
- Erklären Sie dem Patienten, dass Morphin auch nützlich sein kann, um das Gefühl der Atemlosigkeit zu lindern
- Manche Patienten empfinden eine niedrigere Opioiddosis als ihre derzeitige Durchbruchanalgetikadosis als hilfreich bei Atemnot, z. B. 25 % der derzeitigen PRN-Durchbruchanalgetikadosis
- Bei einigen Patienten mit anhaltender Atemnot können langwirksame Opioide in Betracht gezogen werden (lassen Sie sich von einem Spezialisten für Palliativmedizin beraten).
- Bei einigen Patienten, die Morphin nicht vertragen, können alternative Opioide in Betracht gezogen werden (Beratung durch einen Palliativmediziner einholen).
- Niedrigere Morphindosen (z. B. Oramorph ®) 1,25 - 2,5 mg alle 4 - 6 Stunden und/oder PRN 2 stündlich können bei folgenden Patienten besser geeignet sein:-
- ältere Menschen
- gebrechlich
- schwere Lungenerkrankung
- Herzinsuffizienz
- Niereninsuffizienz
Referenz: