Beatmungsgeräte-assoziierte Lungenentzündung (VAP)

Eine im Krankenhaus erworbene Lungenentzündung tritt meist bei Patienten auf, die schwer geschwächt sind oder deren Immunsystem unterdrückt ist.

Eine im Krankenhaus erworbene Lungenentzündung (HAP) ist eine Atemwegsinfektion, die sich mehr als 48 Stunden nach der Krankenhausaufnahme entwickelt.

• HAP betrifft 0,5 % bis 1,0 % der stationären Patienten und ist die häufigste therapieassoziierte Infektion (HCAI), die zum Tod beiträgt
  • Schätzungen zufolge verlängert sich der Krankenhausaufenthalt um 7-9 Tage
• Bei einem Teil der Patienten ist die HAP mit mechanischer Beatmung verbunden; in diesem Fall wird sie als beatmungsassoziierte Pneumonie (VAP) bezeichnet.
  • Bei Patienten mit VAP liegt die Sterblichkeitsrate bei 24 % bis 50 % - sie steigt auf 76 %, wenn die Infektion durch multiresistente Erreger verursacht wird.
  • VAP macht bis zu 25 % aller Infektionen auf der Intensivstation (ICU) aus
    • Das Risiko ist zu Beginn des Aufenthalts auf der Intensivstation am höchsten; es wird auf 3 %/Tag während der ersten 5 Tage der Beatmung geschätzt.
      • gefolgt von 2%/Tag bis zum 10. Tag der Beatmung und danach 1%/Tag

Die häufigsten Organismen, die aus Atemwegsproben von Patienten mit bekannter oder vermuteter HAP isoliert werden, sind Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcal aureus und Enterobacteriaceae (insbesondere Klebsiella, E. coli und Enterobacter spp.)

• Polymikrobielle Kulturen sind bei VAP häufig und kommen in bis zu 60 % der Fallstudien vor, wobei Anaerobier und Pilze eher selten sind.
• Je länger sich ein Patient im Krankenhaus befindet, desto breiter ist das Spektrum der wahrscheinlichen Erreger und desto wahrscheinlicher ist es, dass sie gegen mehrere Medikamente resistent sind.
  • Früh einsetzende HAP oder VAP
    • häufig verursacht durch typische, für antimikrobielle Mittel empfängliche Gemeinschaftsorganismen wie Streptococcus pneumoniae oder Haemophilus influenzae
  • Spät auftretende HAP oder VAP
    • häufig verursacht durch P. aeruginosa oder andere antimikrobiell resistente opportunistische gramnegative Bakterien oder durch MRSA
  • Es ist jedoch zu beachten, dass es immer häufiger zu einer HAP im Frühstadium kommt, die durch nosokomiale Erreger verursacht wird, die wahrscheinlich auf einen früheren Krankenhausaufenthalt und/oder eine antimikrobielle Therapie zurückzuführen sind.

Empirische Antibiotikabehandlung:

• Die Wahl der empirischen Antibiotikatherapie sollte auf der Kenntnis der Art und der Empfindlichkeitsmuster der auf dieser Station vorherrschenden Erreger beruhen und auch Variablen wie die Dauer des Krankenhausaufenthalts (d. h. früh oder spät einsetzende Infektion), die kürzliche Verabreichung einer Antibiotikatherapie und Komorbiditäten berücksichtigen
• Die endgültige Therapie sollte anhand der Ergebnisse von Kulturen und Empfindlichkeitstests festgelegt werden.
• bei Patienten mit Frühinfektionen (weniger als 5 Tage nach der Aufnahme ins Krankenhaus), die zuvor keine Antibiotika erhalten haben, und bei Fehlen anderer Risikofaktoren wäre die Verwendung von Coamoxiclav oder Cefuroxim angemessen
• für Patienten mit bei früh einsetzenden Infektionen (weniger als 5 Tage nach der Aufnahme ins Krankenhaus), die vor kurzem Antibiotika erhalten haben und/oder andere Risikofaktoren aufweisen, wäre ein Cephalosporin der dritten Generation (Cefotaxim oder Ceftriaxon), ein Fluorchinolon oder Piperacillin/Tazobactam angemessen

NICE hat erklärt (2):

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Anmerkungen:

• Es gibt kein erwiesenermaßen optimales Antibiotikaregime für Patienten mit HAP, bei denen der Verdacht besteht oder nachgewiesen wurde, dass sie durch P. aeruginosa verursacht werden. Zu den Behandlungsoptionen gehören Ceftazidim, Ciprofloxacin, Meropenem und Piperacillin/Tazobactam
• Metronidazol sollte zusätzlich eingesetzt werden, wenn die Wahrscheinlichkeit einer anaeroben Infektion besteht.

Referenz:

• Masterton RG et al. Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK: report of the working party on hospital-acquired pneumonia of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother. 2008 Jul;62(1):5-34.
• NICE (September 2019). Lungenentzündung (im Krankenhaus erworben): Verschreibung antimikrobieller Mittel
• Public Health England (Juni 2021). Umgang mit häufigen Infektionen: Leitfaden für die Primärversorgung