Pharmazeutische Folgebehandlung

Für die FOLLOW-UP-Behandlung wird ein separater Algorithmus bereitgestellt, bei dem das Management auf zwei wichtigen behandelbaren Merkmalen basiert: Fortbestehen der Dyspnoe und Auftreten von Exazerbationen

Abbildung 3.9 ist erhältlich bei Globale Initiative für chronisch obstruktive Lungenerkrankung (GOLD) 2024. Globale Strategie für die Diagnose, Behandlung und Prävention von chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen

In der obigen Abbildung werden Eskalations- und Deeskalationsstrategien auf der Grundlage der verfügbaren Wirksamkeits- und Sicherheitsdaten vorgeschlagen

Das Ansprechen auf eine Behandlungseskalation sollte stets überprüft werden, und eine Deeskalation sollte in Betracht gezogen werden, wenn der klinische Nutzen ausbleibt und/oder Nebenwirkungen auftreten.

Eine Deeskalation kann auch bei COPD-Patienten in Erwägung gezogen werden, die eine Behandlung erhalten und bei denen sich einige Symptome zurückbilden, die dann möglicherweise weniger Therapie erfordern.

Patienten, bei denen eine Änderung der Behandlung, insbesondere eine Deeskalation, in Betracht gezogen wird, sollten unter enger ärztlicher Aufsicht behandelt werden.

Die GOLD-Autoren weisen darauf hin, dass sie sich darüber im Klaren sind, dass die Eskalation der Behandlung nicht systematisch getestet wurde; auch die Studien zur Deeskalation sind begrenzt und umfassen nur ICS.

Pharmakologische Folgebehandlung

• Der Algorithmus für die pharmakologische Folgebehandlung kann auf jeden Patienten angewendet werden, der bereits eine oder mehrere Erhaltungstherapien einnimmt, unabhängig von der GOLD-Gruppe, der er zu Beginn der Behandlung zugeordnet wurde
• Es sollte geprüft werden, ob es notwendig ist, in erster Linie Dyspnoe/Bewegungseinschränkung zu behandeln oder weitere Exazerbationen zu verhindern.
• Wenn eine Änderung der Behandlung für notwendig erachtet wird, ist der entsprechende Algorithmus für Dyspnoe oder Exazerbationen zu wählen; der Exazerbationsalgorithmus sollte auch für Patienten verwendet werden, die eine Änderung der Behandlung sowohl für Dyspnoe als auch für Exazerbationen benötigen.

Die pharmakologische Nachbehandlung sollte sich an den Grundsätzen der ersten Überprüfung und Bewertung und der anschließenden Anpassung bei Bedarf orientieren:

Überprüfung

• Überprüfung der Symptome (Dyspnoe) und des Exazerbationsrisikos.

Bewertung

• Beurteilung der Inhalationstechnik und der Adhärenz sowie der Rolle nicht-pharmakologischer Ansätze (die später in diesem Kapitel behandelt werden).

Anpassen

• Anpassung der pharmakologischen Behandlung, einschließlich Eskalation oder Deeskalation. Ein Wechsel des Inhalationsgeräts oder der Moleküle innerhalb derselben Klasse (z. B. die Verwendung eines anderen lang wirkenden Bronchodilators) kann gegebenenfalls in Betracht gezogen werden. Jede Änderung der Behandlung erfordert eine anschließende Überprüfung des klinischen Ansprechens, einschließlich der Nebenwirkungen.

Dyspnoe

• Bei Patienten mit anhaltender Atemnot oder Bewegungseinschränkung unter einer Monotherapie mit einem lang wirksamen Bronchodilatator wird die Verwendung von zwei Bronchodilatatoren empfohlen:
  • Wenn die Zugabe eines zweiten langwirksamen Bronchodilators die Symptome nicht verbessert, sollte ein Wechsel des Inhalationsgeräts oder der Moleküle erwogen werden.
    
• in allen Stadien sollte Dyspnoe aufgrund anderer Ursachen (nicht COPD) untersucht und entsprechend behandelt werden. Inhalationstechnik und Adhärenz sollten als Ursachen für ein unzureichendes Ansprechen auf die Behandlung in Betracht gezogen werden.

Exazerbationen

• Bei Patienten mit anhaltenden Exazerbationen unter Monotherapie mit langwirksamen Bronchodilatatoren wird eine Eskalation auf LABA + LAMA empfohlen.
• bei Patienten, die unter einer LABA+LAMA-Therapie weitere Exazerbationen entwickeln, wird eine Eskalation auf LABA+LAMA+ICS empfohlen
  • ein günstiges Ansprechen nach der Zugabe von ICS kann bei Eosinophilenzahlen im Blut von >= 100 Zellen/uL beobachtet werden, wobei ein größeres Ausmaß des Ansprechens bei höheren Eosinophilenzahlen wahrscheinlicher ist
• Bei Patienten, die mit LABA+LAMA+ICS behandelt werden (oder bei Patienten mit Eos <100 Zellen/uL) und bei denen immer noch Exazerbationen auftreten, können folgende Optionen in Betracht gezogen werden:
  • Roflumilast hinzufügen. Dies kann bei Patienten mit einem FEV1 <50% und chronischer Bronchitis in Betracht gezogen werden, insbesondere wenn sie im letzten Jahr mindestens einen Krankenhausaufenthalt wegen einer Exazerbation erlitten haben
    
  • zusätzlich ein Makrolid. Für die Verwendung von Azithromycin gibt es die besten verfügbaren Belege, insbesondere bei Nichtrauchern. Die Entwicklung von resistenten Organismen sollte bei der Entscheidungsfindung berücksichtigt werden.
    
  • Absetzen von ICS. Dies kann in Erwägung gezogen werden, wenn unerwünschte Wirkungen (z. B. Lungenentzündung) oder eine gemeldete mangelnde Wirksamkeit auftreten. Eine Eosinophilenzahl im Blut von >=300 Zellen/mul identifiziert jedoch Patienten, bei denen die Wahrscheinlichkeit, dass sie nach dem Absetzen von ICS weitere Exazerbationen erleiden, am größten ist und die in der Folge engmaschig auf ein Wiederauftreten von Exazerbationen überwacht werden sollten

Patienten unter Behandlung mit LABA+ICS

• Wenn ein Patient mit COPD und ohne Asthmamerkmale - aus welchem Grund auch immer - mit LABA+ICS behandelt wurde und hinsichtlich der Symptome und Exazerbationen gut kontrolliert ist, ist die Fortsetzung der Behandlung mit LABA+ICS eine Option. Wenn der Patient jedoch:
  • Weitere Exazerbationen: Die Behandlung sollte auf LABA+LAMA+ICS eskaliert werden, wenn die Eosinophilenzahl im Blut >=100 Zellen/uL ist, oder auf LABA+LAMA umgestellt werden, wenn sie <100 Zellen/uL ist
  • Schwere Symptome: Umstellung auf LABA+LAMA sollte erwogen werden

Referenz:

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2024. Globale Strategie für die Diagnose, Behandlung und Prävention von chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen