Pharmakologische Behandlung

Pharmazeutische Behandlung

Zu den Medikamenten, die üblicherweise zur Behandlung von COPD eingesetzt werden, gehören:

Bronchodilatatoren

Inhalative Bronchodilatatoren sind die wichtigsten Mittel zur Behandlung der Symptome und werden in der Regel regelmäßig verabreicht, um Symptome zu verhindern oder zu reduzieren (1)

• Beta2-Agonisten
  • kurzwirksame Beta2-Agonisten (SABA)
    • die Wirkung lässt in der Regel nach etwa 4-6 Stunden nach
    • regelmäßige und bedarfsabhängige Anwendung verbessert FEV1 und Symptome
    • Bei der einmaligen, bedarfsgerechten Anwendung bei COPD scheint es keinen Vorteil zu geben, Levalbuterol routinemäßig gegenüber herkömmlichen Bronchodilatatoren einzusetzen.
      
  • Langwirksame Beta2-Agonisten (LABA)
    • die Wirkdauer beträgt 12 Stunden oder mehr
    • schließen einen zusätzlichen Nutzen von SABAs bei Bedarf nicht aus
    • Formoterol und Salmeterol
      • sind zweimal täglich zu verabreichen
      • verbessern signifikant FEV1 und Lungenvolumen, Dyspnoe, Gesundheitszustand und Exazerbationsrate
      • hat keinen Einfluss auf die Sterblichkeit oder die Geschwindigkeit der Verschlechterung der Lungenfunktion
    • Indacaterol ist ein einmal täglich anzuwendendes LABA, das die Atemnot, den Gesundheitszustand und die Exazerbationsrate verbessert. Bei einigen Patienten tritt nach der Inhalation von Indacaterol Husten auf
    • Oladaterol und Vilanterol sind weitere einmal täglich anzuwendende LABA, die die Lungenfunktion und die Symptome verbessern.
      
• Antimuskarinika
  • können sein
    • Kurz wirksame Antimuskarinika (SAMAs) - Ipratropium, Oxitropium
      • Regelmäßige und bedarfsabhängige Anwendung verbessert FEV1 und Symptome
      • eine systematische Überprüfung von RCTs ergab, dass Ipratropium allein einen geringen Nutzen gegenüber SAMAs in Bezug auf den Gesundheitszustand der Lungenfunktion und den Bedarf an oralen Steroiden bietet
    • Lang wirksame Antimuskarinika (LAMAs) - Tiotropium, Aclidinium
      • verbessern deutlich FEV1 und Lungenvolumen, Dyspnoe, Gesundheitszustand, Exazerbationsraten
      • klinische Studien haben gezeigt, dass eine LAMA-Behandlung (Tiotropium) im Vergleich zu einer LABA-Behandlung eine größere Wirkung auf die Exazerbationsrate und eine geringere Hospitalisierung hat
        
• Methylxanthine
  • Die genaue Wirkung von Xanthinderivaten ist nach wie vor umstritten.
  • Theophyllin ist das am häufigsten verwendete Methylxanthin
  • Theophyllin in Kombination mit Salmeterol führt zu einer größeren Verbesserung von FEV1 und Atemnot als Salmeterol allein
  • es gibt nur begrenzte und widersprüchliche Belege für die Wirkung von niedrig dosiertem Theophyllin auf die Exazerbationsrate
    
• Kombinationsbehandlung mit Bronchodilatatoren
  • Kombinationen von SABAs und SAMAs sind bei der Verbesserung von FEV1 und Symptomen einem der beiden Medikamente allein überlegen
  • Kombinationen von LABAs und LAMAs im Vergleich zur Monotherapie
    • erhöhen FEV1 und reduzieren Symptome
    • reduziert Exazerbationen

Entzündungshemmende Therapie

• inhalative Kortikosteroide (ICS)
  • Es gibt Belege dafür, dass ICS+LABA bei Patienten mit Exazerbationen und mittelschwerer bis schwerer COPD wirksamer sind als eine Monotherapie zur Verbesserung der Lungenfunktion und des Gesundheitszustands sowie zur Verringerung von Exazerbationen
  • Eine regelmäßige Behandlung mit ICS erhöht das Risiko einer Lungenentzündung, insbesondere bei Patienten mit schwerer Erkrankung
  • Es besteht ein kontinuierlicher Zusammenhang zwischen der Eosinophilenzahl im Blut und der Wirkung von ICS; bei niedriger Eosinophilenzahl werden keine bzw. nur geringe Wirkungen beobachtet, während die Wirkungen bei höherer Eosinophilenzahl schrittweise zunehmen
    • Die Datenmodellierung deutet darauf hin, dass ICS-haltige Therapien bei einer Eosinophilenzahl im Blut < 100 Zellen/muL wenig oder gar keine Wirkung haben.
    • Der Schwellenwert einer Eosinophilenzahl im Blut von > 300 Zellen/muL kennzeichnet den oberen Bereich der kontinuierlichen Beziehung zwischen Eosinophilen und ICS und kann zur Ermittlung von Patienten mit der größten Wahrscheinlichkeit eines Behandlungsnutzens durch ICS verwendet werden. Diese Schwellenwerte von < 100 Zellen/muL und > 300 Zellen/muL sollten als Schätzwerte betrachtet werden.
      
• orale Glukokortikoide
  • Systemische Glukokortikoide bei akuten Exazerbationen (bei Krankenhausaufenthalten oder in der Notaufnahme) verringern nachweislich das Therapieversagen, die Rückfallquote und verbessern die Lungenfunktion und die Atemnot
  • aufgrund des mangelnden Nutzens im Vergleich zu den Nebenwirkungen sind sie für die Langzeitbehandlung nicht geeignet
    
• Phosphodiesterase-4-Hemmer (PDE4-Hemmer)
  • Die Hauptwirkung von PDE4-Hemmern besteht darin, die Entzündung zu verringern, indem sie den Abbau von intrazellulärem zyklischem AMP hemmen
  • Roflumilast ist ein einmal täglich oral einzunehmendes Medikament ohne direkte bronchienerweiternde Wirkung
    • reduziert mäßige und schwere Exazerbationen, die mit systemischen Kortikosteroiden behandelt werden, bei Patienten mit chronischer Bronchitis, schwerer bis sehr schwerer COPD und Exazerbationen in der Vorgeschichte
    • Auswirkungen auf die Lungenfunktion sind auch zu beobachten, wenn Roflumilast zu langwirksamen Bronchodilatatoren hinzugefügt wird, sowie bei Patienten, die nicht auf fest dosierte LABA/ICS-Kombinationen eingestellt sind
      
• Antibiotika
  • Langfristige Einnahme von Azithromycin und Erythromycin reduziert Exazerbationen über ein Jahr
    
• Mukolytika/Antioxidantien
  • Die regelmäßige Einnahme von NAC und Carbocystein verringert das Risiko von Exazerbationen in bestimmten Bevölkerungsgruppen.

Jedes Behandlungsschema sollte individuell angepasst werden, da der Schweregrad der Symptome, die Einschränkung des Luftstroms und der Schweregrad der Exazerbation von Patient zu Patient unterschiedlich sein können (1).

Es ist wichtig, die Patienten bei der Verschreibung eines Inhalationsgeräts über die richtige Inhalationstechnik aufzuklären und zu schulen

• Zu den Faktoren, die eine schlechte Inhalationstechnik begünstigen, gehören: höheres Alter, Verwendung mehrerer Geräte und fehlende Schulung in der Inhalationstechnik
• Überprüfen Sie bei jedem Besuch erneut, ob die Patienten ihren Inhalator weiterhin korrekt verwenden.
• die Inhalationstechnik und die Therapietreue sollten bewertet werden, bevor man zu dem Schluss kommt, dass die derzeitige Therapie unzureichend ist
• Nach der Durchführung der Therapie sollten die Patienten erneut auf das Erreichen der Behandlungsziele und die Ermittlung etwaiger Hindernisse für eine erfolgreiche Behandlung untersucht werden. Nach Überprüfung des Ansprechens der Patienten auf die eingeleitete Behandlung kann eine Anpassung der pharmakologischen Behandlung erforderlich sein.
• Studien haben gezeigt, dass die anfängliche COPD-Behandlung mit einem LABA/ICS bei Patienten mit früheren Exazerbationen und hohen Eosinophilenwerten im Blut (> 300 Zellen/muL) wirksamer ist als eine Behandlung mit einem LAMA.

Erklärung zur pharmakologischen Erstbehandlung (1):

Zur sofortigen Linderung der Symptome sollten allen Patienten kurzwirksame Bronchodilatatoren verschrieben werden.

• Gruppe A:
  • Allen Patienten der Gruppe A sollte eine bronchienerweiternde Behandlung auf der Grundlage ihrer Wirkung auf die Atemnot angeboten werden. Dies kann entweder ein kurz- oder ein langwirksamer Bronchodilator sein.
  • Diese Behandlung sollte fortgesetzt werden, wenn ein Nutzen dokumentiert ist.
    
• Gruppe B:
  • Die Behandlung sollte mit einer LABA+LAMA-Kombination eingeleitet werden
  • Wenn eine Kombination aus LABA und LAMA nicht als angemessen erachtet wird, gibt es keine Belege dafür, dass eine Klasse von langwirksamen Bronchodilatatoren gegenüber einer anderen (LABA oder LAMA) zur anfänglichen Linderung der Symptome bei dieser Patientengruppe zu empfehlen ist. Bei jedem einzelnen Patienten sollte die Wahl davon abhängen, wie der Patient die Linderung seiner Symptome empfindet.
  • Patienten der Gruppe B haben wahrscheinlich Komorbiditäten, die ihre Symptomatik verstärken und ihre Prognose beeinträchtigen können; diese Möglichkeiten sollten untersucht werden.
    
• Gruppe E:
  • Die Verwendung von LABA+ICS bei COPD wird nicht empfohlen; wenn es eine Indikation für ICS gibt, ist LABA+LAMA+ICS nachweislich überlegen und daher die bevorzugte Wahl
  • LABA+LAMA+ICS in Gruppe E in Betracht ziehen, wenn die Eosinophilenzahl im Blut >=300 Zellen/µl beträgt (praktische Empfehlung)
  • Wenn Patienten mit COPD gleichzeitig Asthma haben, sollten sie wie Patienten mit Asthma behandelt werden. Daher ist die Anwendung von ICS obligatorisch.

Die Einleitung der pharmakologischen Behandlung der COPD entsprechend der individuellen Bewertung der Symptome und des Exazerbationsrisikos nach dem ABE-Schema und unter Berücksichtigung der Eosinophilenzahl im Blut ist in Abbildung 3.7dargestellt, die in GOLD 2024 zu finden ist.

Referenz:

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2024. Globale Strategie für die Diagnose, Behandlung und Prävention von chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen