Das Hauptziel der Akutbehandlung eines Pneumothorax ist der Ausschluss eines Spannungspneumothorax und die Linderung der Dyspnoe (1).
Obwohl es sich um eine häufige Erkrankung handelt, gibt es weltweit erhebliche Unterschiede in der Behandlung des Pneumothorax. So spielt z. B. die Einteilung des Pneumothorax in groß oder klein eine wichtige Rolle bei der Empfehlung für die Behandlung, doch leider wird in den veröffentlichten Leitlinien unterschiedlich definiert, was ein "großer" Pneumothorax ist:
- British Thoracic Society (BTS) Definition von "großem" Pneumothorax - >2 cm vom Lungenrand zur Brustwand auf Höhe des Hilums
- American College of Chest Physicians (ACCP) Definition eines "großen" Pneumothorax - ≥3 cm von der Lungenspitze bis zur Thoraxkuppel (1)
Patienten mit vorbestehenden Lungenerkrankungen vertragen einen Pneumothorax weniger gut, und die Unterscheidung zwischen primärem Spontanpneumothorax (PSP) und sekundärem Spontanpneumothorax (SSP) sollte zum Zeitpunkt der Diagnose getroffen werden, um eine angemessene Behandlung zu gewährleisten (2).
- Die Diagnose eines sekundären Spontanpneumothorax wird gestellt
- wenn der Patient >50 Jahre alt ist und eine signifikante Rauchervorgeschichte hat oder
- wenn die Untersuchung oder das Röntgenbild der Brust Hinweise auf eine zugrunde liegende Lungenerkrankung ergeben,
Behandlung von PSP
- Wenn kein anhaltendes Luftleck vorliegt, bildet sich der PSP allmählich zurück, da die Luft in die Lungenkapillaren resorbiert wird.
- Die Auflösungs-/Resorptionsrate von Spontanpneumothoraces wurde bei konservativ behandelten Patienten mit 1,25 % bis 2,2 % des Volumens des Hämithorax alle 24 Stunden angegeben (2).
- Konservative Behandlung
- Behandlung der Wahl bei kleinen PSP ohne signifikante Atemnot
- ausgewählte asymptomatische Patienten mit großem PSP können auch durch alleinige Beobachtung behandelt werden
- Patienten mit einem kleinen PSP ohne Atemnot sollten für eine Entlassung mit frühzeitiger ambulanter Nachuntersuchung in 2-4 Wochen in Betracht gezogen werden. Diese Patienten sollten auch die klare schriftliche Anweisung erhalten, bei einer Verschlimmerung der Atemnot wiederzukommen.
- Wenn Patienten zur Beobachtung aufgenommen werden, wird zusätzlicher Sauerstoff mit hohem Durchfluss empfohlen.
- aktive Intervention
- Patienten mit erheblicher Atemnot in Verbindung mit einem Pneumothorax beliebiger Größe sollten sich einem aktiven Eingriff unterziehen
- bei großen (>2 cm) PSP
- Britische Leitlinien empfehlen eine Nadelaspiration (14-16 G)
- Die NA sollte nicht wiederholt werden, es sei denn, es gab technische Schwierigkeiten.
- nach einer fehlgeschlagenen NA wird das Einlegen einer Thoraxdrainage mit kleinem Durchmesser (<14 F) empfohlen.
- Amerikanische Leitlinien empfehlen das Einlegen einer Thoraxdrainage oder eines Katheters mit kleinem Durchmesser
- In einer randomisierten, kontrollierten Studie wurde berichtet, dass die Erfolgs- und Rezidivraten bei der manuellen Aspiration und der Einlage einer Interkostaldrainage ähnlich waren, die manuelle Aspiration jedoch mit einem deutlich kürzeren Krankenhausaufenthalt verbunden war.
Behandlung von SSP
- Bei Luftlecks ist es weniger wahrscheinlich, dass sie sich spontan beruhigen, so dass die Behandlung aufgrund des erhöhten Risikos von Morbidität, Symptomen und kardiorespiratorischer Beeinträchtigung einen eher interventionellen Ansatz beinhaltet
- Die Empfehlungen der BTS-Leitlinien lauten wie folgt
- Alle Patienten mit SSP sollten für mindestens 24 Stunden in ein Krankenhaus eingewiesen werden und zusätzlichen Sauerstoff gemäß den BTS-Leitlinien für den Einsatz von Sauerstoff erhalten.
- Nadelaspiration - kann bei asymptomatischem Sekundärpneumothorax mit einer Größe von 1-2 cm am Hilum versucht werden (laut amerikanischer Konsenserklärung ist dies nicht angebracht)
- Einsetzen einer kleinlumigen Thoraxdrainage -
- eine frühzeitige Überweisung an einen Thoraxchirurgen wird sowohl für die Behandlung des Pneumothorax als auch für die Behandlung der zugrunde liegenden Lungenerkrankung empfohlen
- Patienten mit einem anhaltenden Luftleck sollten nach 48 Stunden mit einem Thoraxchirurgen besprochen werden.
- Bei Patienten, die für eine Operation nicht geeignet sind, kann eine medizinische Pleurodese oder eine ambulante Behandlung mit einem Heimlich-Ventil in Betracht gezogen werden.
Chirurgische Strategien
- Offene Thorakotomie und Pleurektomie - nach wie vor das Verfahren mit der niedrigsten Rezidivrate (ca. 1 %) bei schwierigen oder wiederkehrenden Pneumothoraces.
- Die videounterstützte thorakoskopische Chirurgie (VATS) mit Pleurektomie und Pleuraabtragung ist besser verträglich, hat aber eine höhere Rezidivrate von etwa 5 %.
- chirurgische chemische Pleurodese - am besten mit 5 g sterilem, abgestuftem Talk, bei der es selten zu Komplikationen wie Atemnotsyndrom und Empyem kommt (2)
Röntgenaufnahmen des Brustkorbs sollten wiederholt werden, um die Auflösung des Pneumothorax zu beurteilen.
Eine bronchopleurale Fistel ist wahrscheinlich, wenn die Lunge mit Hilfe einer Thoraxdrainage nicht erweitert werden kann oder das Luftleck über 5-7 Tage anhält. Sie sind anfällig für Infektionen und sollten chirurgisch verschlossen werden.
Ein Spannungspneumothorax ist ein medizinischer Notfall.
Die British Thoracic Society hat eine Reihe von Flussdiagrammen veröffentlicht, in denen die Behandlung von Spontanpneumothoraces beschrieben wird.
Referenz: