Ausbleibendes/teilweises Ansprechen auf Antidepressiva

Die zusammenfassenden Punkte sind der vollständigen Leitlinie entnommen (1).

Wenn eine Person mit Depression zu Beginn der Behandlung mit einem Antidepressivum Nebenwirkungen entwickeltAntidepressiva-Behandlung auftritt, sollten Sie geeignete Informationen bereitstellen und eine der folgenden Strategien in Betracht ziehen:

• Genaue Überwachung der Symptome, wenn die Nebenwirkungen leicht und für die Person akzeptabel sind, oder
• Absetzen des Antidepressivums oder Wechsel zu einem anderen Antidepressivum, wenn die Person dies bevorzugt, oder
• in Absprache mit der Person eine kurzfristige gleichzeitige Behandlung mit einem Benzodiazepin in Betracht ziehen, wenn Angst, Unruhe und/oder Schlaflosigkeit problematisch sind (außer bei Personen mit chronischen Angstsymptomen); dies sollte in der Regel nicht länger als 2 Wochen dauern, um die Entwicklung einer Abhängigkeit zu verhindern.

Bei Nichtansprechen oder teilweisem Ansprechen auf das erste verordnete Antidepressivum:

• Wenn nach 2-4 Wochen keine Besserung auf das erste Antidepressivum eintritt, ist zu überprüfen, ob das Medikament wie verordnet eingenommen wurde.
  
  
• Wenn nach 3-4 Wochen Behandlung mit einer therapeutischen Dosis eines Antidepressivums keine oder nur eine minimale Reaktion eintritt, ist die Unterstützung zu verstärken und eine Erhöhung der Dosis zu erwägen:
  • Erhöhung der Dosis gemäß der Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels (SPC), wenn keine erheblichen Nebenwirkungen auftreten, oder
  • Umstellung auf ein anderes Antidepressivum, wenn Nebenwirkungen auftreten oder die Person es vorzieht
    
    
• wenn nach 4 Wochen eine gewisse Besserung eingetreten ist, die Behandlung für weitere 2-4 Wochen fortsetzen. Ein Wechsel des Antidepressivums ist zu erwägen, wenn:
  • das Ansprechen immer noch nicht ausreichend ist oder
  • es Nebenwirkungen gibt oder
  • die Person einen Wechsel des Medikaments bevorzugt

Bei unzureichendem Ansprechen auf eine antidepressive Behandlung

• Sequenzierung der Behandlungen nach unzureichendem Ansprechen
  • Wechsel und Kombination von Antidepressiva
    • bei der Überprüfung der Behandlung nach einem unzureichenden Ansprechen auf die ersten pharmakologischen Interventionen:
      • Überprüfung der Therapietreue und der Nebenwirkungen der Erstbehandlung
      • die Häufigkeit der Behandlungstermine erhöhen
      • sich bewusst sein, dass die Verwendung eines einzigen Antidepressivums in der Regel mit einer geringeren Nebenwirkungsbelastung verbunden ist
      • Erwägung der Wiederaufnahme von Behandlungen, die unzureichend durchgeführt oder eingehalten wurden, einschließlich der Erhöhung der Dosis oder des Wechsels des Antidepressivums
        
        
    • Bei einem Wechsel des Antidepressivums ist Folgendes zu erwägen:
      • zunächst einen anderen SSRI oder ein besser verträgliches Antidepressivum der neueren Generation
      • anschließend ein Antidepressivum einer anderen Klasse, das möglicherweise weniger gut verträglich ist (wie Venlafaxin, ein TCA oder ein MAOI)
        
        
    • nicht auf Dosulepin umsteigen oder damit beginnen
      
      
    • bei Arzneimitteln mit kurzer Halbwertszeit normalerweise innerhalb von 1 Woche umstellen. Berücksichtigen Sie Wechselwirkungen und seien Sie bei der Umstellung vorsichtig:
      • von Fluoxetin auf andere Antidepressiva
      • von Fluoxetin oder Paroxetin auf ein TCA, da diese beiden Arzneimittel den Metabolismus von TCAs hemmen; eine niedrigere Anfangsdosis des TCAs wird erforderlich sein, insbesondere bei der Umstellung von Fluoxetin wegen seiner langen Halbwertszeit
      • auf ein neues serotonerges Antidepressivum oder einen MAOI - wegen des Risikos eines Serotoninsyndroms
      • von einem nicht reversiblen MAOI: eine 2-wöchige Auswaschphase ist erforderlich (während dieser Zeit sollten keine anderen Antidepressiva verschrieben werden)
        
        
    • in der Regel keine Kombination von Antidepressiva in der Primärversorgung ohne Rücksprache mit einem Facharzt für Psychiatrie
      
      
    • Kombination und Verstärkung von Antidepressiva
      • Wenn eine Person über die erhöhte Nebenwirkungsbelastung informiert und bereit ist, diese zu tolerieren, sollte die Ergänzung eines Antidepressivums mit
        • Lithium
          • wenn Lithium verschrieben wird:
            • Überwachung der Nieren- und Schilddrüsenfunktion vor der Behandlung und alle 6 Monate während der Behandlung (bei Anzeichen einer Nierenfunktionsstörung auch häufiger)
            • EKG-Überwachung bei Personen mit hohem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen erwägen
            • Überwachung des Serum-Lithiumspiegels 1 Woche nach Beginn der Behandlung und bei jeder Dosisänderung sowie anschließend alle 3 Monate
              
              
        • ein Antipsychotikum wie Aripiprazol*, Olanzapin*, Quetiapin* oder Risperidon*
          • Arzneimittelnamen sind mit einem Sternchen gekennzeichnet, wenn sie zum Zeitpunkt der Veröffentlichung (April 2018) keine britische Marktzulassung für die betreffende Indikation haben
          • bei der Verschreibung eines Antipsychotikums Gewicht, Lipid- und Glukosespiegel sowie Nebenwirkungen (z. B. extrapyramidale Nebenwirkungen und prolaktinbezogene Nebenwirkungen bei Risperidon) überwachen
            
            
        • ein anderes Antidepressivum, wie z. B. Mianserin oder Mirtazapin
          
          
      • ein Antidepressivum nicht routinemäßig ergänzen mit:
        • einem Benzodiazepin für mehr als 2 Wochen, da die Gefahr einer Abhängigkeit besteht
        • Ergänzung eines Antidepressivums mit Buspiron*, Carbamazepin*, Lamotrigin* oder Valproat*, da es keine ausreichenden Belege für deren Verwendung gibt
        • Ergänzung eines Antidepressivums mit Pindolol* oder Schilddrüsenhormonen*, da es uneinheitliche Belege für die Wirksamkeit gibt

Kombination von psychologischer und medikamentöser Behandlung

• Wenn die Depression einer Person weder auf pharmakologische noch auf psychologische Maßnahmen anspricht, sollte eine Kombination von Antidepressiva mit CBT in Betracht gezogen werden.

Überweisung

• Wenn die Depression einer Person nicht auf verschiedene Augmentations- und Kombinationsbehandlungen angesprochen hat, sollte eine Überweisung an einen Facharzt oder einen Dienst in Erwägung gezogen werden.

NICE (2) stellte in der Leitlinie von 2007 fest, dass:

• Bei der Umstellung von einem Antidepressivum auf ein anderes sollten sich die verschreibenden Ärzte der Notwendigkeit einer schrittweisen und maßvollen Erhöhung der Dosis, der Wechselwirkungen zwischen Antidepressiva und des Risikos eines Serotonin-Syndroms bewusst sein, wenn Kombinationen von serotonergen Antidepressiva verschrieben werden. Zu den Merkmalen gehören Verwirrung, Delirium, Schüttelfrost, Schwitzen, Blutdruckveränderungen und Myoklonus
  • Vor der Verschreibung von Mirtazapinsollten die Ärzte die Neigung zur Sedierung und Gewichtszunahme berücksichtigen
  • vor der Verschreibung von Moclobemid, vor der Verschreibung von Reboxetin sollten Ärzte die Notwendigkeit berücksichtigen, zuvor verschriebene Antidepressiva auszuwaschen
  • bevor sie Reboxetin verschreiben, die Ärzte sollten den relativen Mangel an Daten über Nebenwirkungen berücksichtigen. Patienten, die Reboxetin einnehmen, sollten sorgfältig überwacht werden
  • bevor sie trizyklische Antidepressiva verschrieben bekommen, Die Ärzte sollten deren schlechtere Verträglichkeit im Vergleich zu anderen, ebenso wirksamen Antidepressiva, das erhöhte Risiko einer Kardiotoxizität und ihre Toxizität bei Überdosierung berücksichtigen.
    • Wenn ein Trizyklikum als Antidepressivum gewählt wird, ist Lofepramin eine vernünftige Wahl, da es relativ wenig kardiotoxisch ist.
    • Patienten, die mit einer niedrigen Dosis eines trizyklischen Antidepressivums beginnen und eine deutliche klinische Reaktion zeigen, können bei sorgfältiger Überwachung mit dieser Dosis weiterbehandelt werden.
    • wenn ein Patient mit niedrig dosierten trizyklischen Antidepressiva begonnen hat, sollten die Nebenwirkungen und die Wirksamkeit sorgfältig überwacht werden, und die Dosis sollte schrittweise erhöht werden, wenn die Wirksamkeit ausbleibt und keine schwerwiegenden Nebenwirkungen zu verzeichnen sind
  • in Bezug auf Venlafaxin:
    • Die Ärzte sollten berücksichtigen, dass die Wahrscheinlichkeit, dass Patienten die Behandlung aufgrund von Nebenwirkungen abbrechen, größer ist als bei gleich wirksamen SSRI und die Kosten höher sind.
    • Die Ärzte sollten sicherstellen, dass ein bereits bestehender Bluthochdruck kontrolliert wird. Venlafaxin sollte nicht für Patienten mit unkontrolliertem Bluthochdruck verschrieben werden.
    • Bei Patienten, denen Venlafaxin verschrieben wird, sollte der Blutdruck zu Beginn und regelmäßig während der Behandlung kontrolliert werden, insbesondere während der Dosistitration. Bei Patienten, bei denen ein anhaltender Anstieg des Blutdrucks auftritt, sollte die Dosis reduziert oder das Absetzen der Behandlung erwogen werden.
    • Ärzte sollten Patienten, denen Venlafaxin verschrieben wurde, auf Anzeichen und Symptome einer Herzfunktionsstörung überwachen, insbesondere bei Patienten mit bekannten kardiovaskulären Erkrankungen, und gegebenenfalls geeignete Maßnahmen ergreifen
    • Bei der Verschreibung von Antidepressiva (insbesondere Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, trizyklische Antidepressiva oder Venlafaxin) sollte der Arzt auf klinisch bedeutsame Wechselwirkungen mit Begleitmedikamenten achten. Sie sollten erwägen, Anhang 1 der "British National Formulary" zu konsultieren.
    • Venlafaxin sollte in hoher Dosierung (300 mg/Tag oder mehr) nur unter der Aufsicht oder auf Anraten eines Facharztes für psychische Gesundheit verschrieben werden.
    • Venlafaxin und trizyklische Antidepressiva (mit Ausnahme von Lofepramin) sollten nicht an Patienten verschrieben werden, die ein:
      • hohem Risiko für schwere Herzrhythmusstörungen
      • kürzlich erlittenem Myokardinfarkt

Bei älteren Patienten sollte die Behandlung bis zu 9 Wochen fortgesetzt werden, bevor ein Wechsel erfolgt (3).

Bei einem Wechsel des Antidepressivums sind die empfohlenen Vorsichtsmaßnahmen zu beachten, um Nebenwirkungen zu vermeiden. Nicht-reversible Monoaminoxidase-Hemmer (MAOI) wie Phenelzin sollten normalerweise nur von Fachleuten für psychische Gesundheit verschrieben werden (1).

Dosulepin sollte nicht verschrieben werden (1).

Ausführlichere Hinweise finden Sie in der vollständigen Leitlinie (1)

Referenz:

1. NICE (April 2018). Depressionen
2. NICE (April 2007). Behandlung von Depressionen in der Primär- und Sekundärversorgung
3. Anderson IM et al. (2000). Evidenzbasierte Leitlinien für die Behandlung depressiver Störungen mit Antidepressiva: eine Überarbeitung der Leitlinien der British Association for Psychopharmacology von 1993. J Psychopharmacol, 14, 3-20.