Überweisungskriterien von der Primärversorgung - zervikale Spondylose oder zervikaler Bandscheibenvorfall

• isolierte Nackenschmerzen lassen sich am besten konservativ behandeln und ein chirurgischer Eingriff ist nicht angezeigt
  
  
• in Anbetracht der klinischen Merkmale, die auf einen möglichen Bandscheibenvorfall zurückzuführen sind
  • ist es wichtig, dass die Patienten verstehen, dass solche klinischen Merkmale spontan abklingen können und dies bei den meisten Menschen auch tun. Daher sollte im Allgemeinen selbst bei Patienten, bei denen ein Bandscheibenvorfall aus klinischen Gründen als sehr wahrscheinlich gilt, eine konservative Behandlung mit kurzer Ruhezeit (etwa 3-5 Tage) und anschließender sorgfältiger Remobilisierung erfolgen, bevor eine chirurgische Überweisung in Betracht gezogen wird (1)
    
    
  • Bei anhaltenden Brachialgien und/oder klinischen Symptomen, die auf einen Bandscheibenvorfall zurückzuführen sind und trotz konservativer Behandlung fortbestehen oder sich verschlimmern, sollte ein neurochirurgisches Gutachten eingeholt werden, da solche Patienten wahrscheinlich von einer dekompressiven Operation profitieren würden (1).
    
    
    • das Vorhandensein neurologischer Defizite, wie z. B. Verlust der Geschicklichkeit oder der Koordination, Schwäche und Auszehrung, ist nicht unbedingt eine Indikation für eine Operation, obwohl eine neurochirurgische Überweisung angezeigt ist
    • Ständige Taubheitsgefühle oder Parästhesien der oberen Gliedmaßen mit oder ohne objektive neurologische Anzeichen deuten auf eine Schädigung der Nervenwurzeln hin und erfordern weitere Untersuchungen, so dass eine neurologische Überweisung erforderlich ist.
      
      
  • Bei Nackenschmerzen ist es wichtig, "rote Flaggen" (die auf eine schwere Wirbelsäulenanomalie hindeuten) auszuschließen.
    • Wenn dies der Fall ist, ist eine dringende Überweisung zur Untersuchung und weiteren Beurteilung erforderlich (1,2,3,4).
      • Rote Flaggen für Nackenschmerzen:
        • Trauma, vorausgegangene Halsoperationen, Osteoporoserisiko, Myelopathie, Krebs in der Vorgeschichte, unerklärlicher Gewichtsverlust, Fieber, Infektionen in der Vorgeschichte (z. B. Tuberkulose, HIV), entzündliche Arthritis in der Vorgeschichte und eines der folgenden Anzeichen und Symptome:
          • neue Symptome unter 20 Jahren oder über 55 Jahren
          • ständiger, fortschreitender, nicht mechanischer Schmerz
          • Anzeichen einer Rückenmarkskompression
            • neurologische Symptome sollten eine neurologische Untersuchung veranlassen, um eine Rückenmarkskompression oder zervikale Myelopathie auszuschließen (z. B. ungeschickte Hände, veränderter Gang oder Störungen der Sexual-, Blasen- oder Schließmuskelfunktion)
            • Eine Rückenmarkskompression kann sich mit Zeichen der oberen Motoneuronen in den unteren Gliedmaßen (obere Fußsohlen, Hyperreflexie, Spastik und Klonus) und Zeichen der unteren Motoneuronen in den oberen Gliedmaßen (Atrophie und Hyporeflexie) äußern.
          • Das Lhermitte-Zeichen (Beugung des Nackens, die einen elektrischen Schlag entlang der Wirbelsäule und in die Gliedmaßen verursacht)
            • kann auf eine schwerwiegende Ursache wie Myelopathie oder Demyelinisierung hinweisen
          • Schwindel, Schwindelanfälle, Blackouts
            • kann auf eine Gefäßinsuffizienz hinweisen, die bei älteren Patienten häufiger vorkommt
          • Druckempfindlichkeit der Wirbelkörper
            • lokalisierte "exquisite" Schmerzempfindlichkeit bei Palpation der Wirbelkörper (3)
          • Lymphadenopathie/zervikale Rippe
            • Untersuchung - im supraklavikulären Bereich bei zervikaler Rippe und anterior bei zervikalen Lymphknoten, die auf eine Infektion oder Krebs hinweisen können
          • pulsierende Masse
            • Hinweis auf ein Aneurysma der Arteria carotis, insbesondere nach Halsmanipulation oder Trauma
            • erfordert dringende Überweisung
              
              
    • Behandlung
      • Bei einem vorangegangenen schweren Trauma und einer schmerzhaften Halswirbelsäule sollte eine sofortige Ruhigstellung, eine Überweisung in die Notaufnahme und eine Bildgebung zum Ausschluss einer Fraktur oder Instabilität in Betracht gezogen werden.
      • bei Verdacht auf Rückenmarkskompression ist eine sofortige Überweisung angezeigt
      • eine dringende Überweisung, Bildgebung oder fachärztliche Begutachtung in Erwägung ziehen, wenn eines der folgenden Warnzeichen vorliegt (4)
        

Anmerkungen:

• Die Dringlichkeit der Überweisung hängt von der Art des Auftretens, dem Schweregrad des neurologischen Defizits und der Geschwindigkeit des Fortschreitens ab
  • ein traumatischer zervikaler Bandscheibenvorfall erfordert eine A+E-Untersuchung - Merkmale, die auf eine Kompression des Rückenmarks hindeuten, erfordern eine sofortige chirurgische Untersuchung
• die Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs wird auf der Grundlage weiterer Untersuchungen beurteilt

Referenz:

1. ARC (Januar 2002). Rheumatische Erkrankungen in der Praxis.
2. ARC (Ausgabe 8 (Hands On Series 6) Frühjahr 2011), Nackenschmerzen: Management in der Primärversorgung
3. CKS. Nackenschmerzen - zervikale Radikulopathie (Accessed June 17th 2018).
4. GP Online. Nackenschmerzen - Red Flag Symptome (Zugriff am 17. Juni 2018).