Erweiterte lebenserhaltende Maßnahmen (Pädiatrie)

Ziel der erweiterten Lebenserhaltung ist die Aufrechterhaltung der Herz- und Hirnperfusion bei einem pulslosen Kind, bei dem die Basislebenserhaltung durchgeführt wird.

Wie bei der grundlegenden Lebenserhaltung sollte auf die Bereiche Atemwege, Atmung und Kreislauf geachtet werden. Zur Aufrechterhaltung des Kreislaufs können Medikamente und eine Kardioversion sinnvoll sein.

Dieser Abschnitt von GPnotebook bietet eine Zusammenfassung der Aspekte der pädiatrischen erweiterten Lebenshilfe (ALS). Die aktuellen Leitlinien zur pädiatrischen ALS müssen konsultiert werden und können auf der Website des UK Resuscitation Council abgerufen werden www.resus.org.uk.

Einige wichtige Änderungen in der 2010 aktualisierten Fassung der pädiatrischen ALS-Leitlinien sind:

• Adrenalin wird bei schockbaren Rhythmen nach dem dritten Schock und dann während jedes zweiten Zyklus (d. h. alle 3-5 Minuten während der HLW) verabreicht. Bei nicht schockbaren Rhythmen wird Adrenalin weiterhin gegeben, sobald ein Gefäßzugang vorhanden ist.
• Amiodaron wird bei schockbaren Rhythmen nach dem dritten Schock verabreicht. Die Dosis wird nach dem fünften Schock wiederholt, wenn weiterhin Kammerflimmern/pulslose VT (VF/VT) vorliegt.
• Die Beutel-Masken-Beatmung ist nach wie vor die bevorzugte Methode, um die Atemwege zu kontrollieren und zu beatmen. Gelingt dies nicht, ist die Larynxmaskenbeatmung (oder möglicherweise ein anderes supraglottisches Atemwegssystem) eine akzeptable Alternative für entsprechend geschulte Helfer.
• Sobald der Spontankreislauf wiederhergestellt ist, sollte der zugeführte Sauerstoff titriert werden, um das Risiko einer Hyperoxämie zu begrenzen.
• Die CO2-Bestimmung (vorzugsweise mit Kapnographie) wird sogar noch nachdrücklicher empfohlen, nicht nur, um die Platzierung von Trachealtuben zu bestätigen, sondern auch, um die Entscheidungsfindung während der kardiopulmonalen Reanimation (CPR) und das Management der Beatmung nach Wiederherstellung des Spontankreislaufs (ROSC) zu unterstützen.
• Bei der Betreuung nach der Wiederbelebung sollte auch eine induzierte Hypothermie in Betracht gezogen werden.

Abfolge der Maßnahmen

1. Grundlegende lebenserhaltende Maßnahmen einleiten.

2. Sauerstoffzufuhr, Beatmung und Brustkorbkompression einleiten:

• Überdruckbeatmung mit hochkonzentriertem, eingeatmetem Sauerstoff durchführen.
• Beatmung zunächst über Beutel und Maske. Stellen Sie einen offenen Atemweg sicher, indem Sie ein Atemwegsmanöver durchführen.
• Wenn dies von einem hochqualifizierten Bediener mit minimaler Unterbrechung der Herzdruckmassage durchgeführt werden kann, sollte die Luftröhre intubiert werden. Dadurch wird sowohl der Atemweg kontrolliert als auch eine kontinuierliche Herzdruckmassage ermöglicht, was den koronaren Perfusionsdruck verbessert.
• Achten Sie darauf, dass die Beatmung wirksam bleibt, wenn Sie mit der kontinuierlichen Herzdruckmassage beginnen.
• Verwenden Sie eine Kompressionsrate von 100 - 120 min-1
• Sobald das Kind intubiert ist und die Herzdruckmassage nicht mehr unterbrochen werden muss, sollte eine Beatmungsfrequenz von etwa 10 - 12 min-1 verwendet werden.

3. Schließen Sie einen Defibrillator oder Monitor an:

• Beurteilen und überwachen Sie den Herzrhythmus.
• Wenn Sie einen Defibrillator verwenden, platzieren Sie einen Defibrillator-Pad oder eine Defibrillator-Paddle an der Brustwand direkt unterhalb des rechten Schlüsselbeins und einen in der mittleren Axillarlinie.
• Die Pads oder Paddles für Kinder sollten 8 - 12 cm groß sein, für Säuglinge 4,5 cm. Bei Säuglingen und Kleinkindern kann es sinnvoll sein, die Pads oder Paddles auf der Vorder- und Rückseite des Brustkorbs anzubringen, wenn sie in den Standardpositionen nicht ausreichend getrennt werden können.
• Falls verwendet, bringen Sie die Überwachungselektroden in den üblichen Brustkorbpositionen an.

4. Beurteilen Sie den Rhythmus und prüfen Sie auf Lebenszeichen:

• Achten Sie auf Lebenszeichen, wie Reaktionsfähigkeit, Husten und normale Atmung.
• Beurteilen Sie den Rhythmus auf dem Monitor:
  • nicht schockbar (Asystolie oder pulslose elektrische Aktivität (PEA)) ODER
  • schockbar (VF/VT).

5A. Nicht schockbar (Asystolie oder PEA):

Dies ist der häufigere Befund bei Kindern.

• eine kontinuierliche HLW durchführen:
  • Beatmung mit hochkonzentriertem Sauerstoff fortsetzen.
  • bei Beatmung mit Beutelmaske: 15 Herzdruckmassagen auf 2 Beatmungen.
  • Verwenden Sie eine Kompressionsrate von 100 - 120 min-1.
  • Wenn der Patient intubiert ist, kann die Herzdruckmassage kontinuierlich durchgeführt werden, solange dies nicht zu einer Beeinträchtigung der Beatmung führt.
  • Wenn das Kind intubiert ist und die Herzdruckmassage nicht unterbrochen wird, verwenden Sie eine Beatmungsfrequenz von etwa 10 - 12 min-1.

Hinweis: Sobald ein ROSC eingetreten ist, sollte die Beatmungsrate 12 - 20 min-1 betragen. Messen Sie das ausgeatmete CO2, um die Beatmung zu überwachen und die korrekte Platzierung des Trachealtubus sicherzustellen.

• Adrenalin verabreichen:
  • Wenn ein venöser oder intraossärer (IO) Zugang gelegt wurde, geben Sie 10 mcg Adrenalin kg-1 (0,1 ml kg-1 einer 1:10.000-Lösung).
  • Wenn kein Kreislaufzugang vorhanden ist, versuchen Sie, einen IO-Zugang zu legen.
  • Wenn kein Kreislaufzugang vorhanden ist und dieser nicht schnell hergestellt werden kann, der Patient aber über einen Trachealtubus verfügt, ist die Gabe von Adrenalin 100 mcg kg-1 über den Trachealtubus zu erwägen. Dies ist der am wenigsten zufriedenstellende Weg.
• Setzen Sie die HLW fort und halten Sie nur alle 2 Minuten kurz inne, um auf Rhythmusveränderungen zu achten.
• Adrenalin 10 mcg kg-1 alle 3 bis 5 Minuten (d. h. jede zweite Schleife) verabreichen, während die effektive Thoraxkompression und Beatmung ohne Unterbrechung fortgesetzt wird.

Reversible Ursachen berücksichtigen und beheben:

• Hypoxie
• Hypovolämie
• Hyper-/Hypokaliämie (Elektrolytstörungen)
• Hypothermie
• TSpannungspneumothorax
• Toxische/therapeutische Störung
• TAmponade (kardial)
• THromboembolie

Erwägen Sie den Einsatz anderer Medikamente, wie z. B. Alkalisierungsmittel.

5B. Schockfähig (VF/VT)
Dies ist in der pädiatrischen Praxis weniger häufig, kann aber als sekundäres Ereignis auftreten und ist wahrscheinlich, wenn ein plötzlicher Kollaps beobachtet wurde. Es kommt häufiger auf der Intensivstation und der Herzstation vor.

• Setzen Sie die Herz-Lungen-Wiederbelebung fort, bis ein Defibrillator verfügbar ist.
• Defibrillieren Sie das Herz:
  • Laden Sie den Defibrillator auf, während ein anderer Helfer die Herzdruckmassage fortsetzt.
  • Sobald der Defibrillator aufgeladen ist, unterbrechen Sie die Herzdruckmassage, vergewissern Sie sich schnell, dass alle Helfer den Patienten verlassen haben, und geben Sie dann den Schock ab. Dies sollte geplant werden, bevor die Herzdruckmassage unterbrochen wird.
  • Geben Sie bei Verwendung eines manuellen Defibrillators einen Schock von 4 J kg-1 ab.
  • Bei Verwendung eines AED für ein Kind unter 8 Jahren eine pädiatrisch abgeschwächte Schockenergie für Erwachsene abgeben.
  • Wenn Sie einen AED für ein Kind über 8 Jahre verwenden, geben Sie die Schockenergie für Erwachsene ab.
• Setzen Sie die HLW fort:
  • Setzen Sie die HLW fort, ohne den Rhythmus neu zu bestimmen oder den Puls zu fühlen sofort wieder aufnehmen, beginnen Sie mit der Herzdruckmassage.
  • Berücksichtigen und beheben Sie reversible Ursachen (4Hs und 4Ts).
• Die HLW 2 Minuten lang fortsetzen, dann eine kurze Pause einlegen, um den Monitor zu überprüfen:
  • Wenn immer noch VF/VT vorliegt, geben Sie einen zweiten Schock (mit dem gleichen Energieniveau und der gleichen Strategie wie beim ersten Schock).
• HLW fortsetzen:
  • Ohne den Rhythmus neu zu bewerten oder den Puls zu fühlen, setzen Sie die HLW sofort fort und beginnen Sie mit der Herzdruckmassage.
• Die HLW 2 Minuten lang fortsetzen, dann kurz pausieren, um den Monitor zu überprüfen:
• Falls immer noch VF/VT, einen dritten Schock abgeben (mit dem gleichen Energieniveau und der gleichen Strategie wie beim vorherigen Schock).
• HLW fortsetzen:
  • ohne den Rhythmus erneut zu überprüfen oder den Puls zu fühlen, die HLW sofort fortsetzen und mit der Herzdruckmassage beginnen.
  • Adrenalin 10 mcg kg-1 und Amiodaron 5 mg kg-1 nach dem dritten Schock verabreichen, sobald die Herzdruckmassage wieder aufgenommen wurde.
  • Adrenalin in jedem zweiten Zyklus (d. h. alle 3-5 Minuten) bis zum ROSC wiederholen.
  • Wiederholung der Gabe von Amiodaron 5 mg kg-1 ein weiteres Mal nach dem 5.

Schocks alle 2 Minuten verabreichen, die Herzdruckmassage während des Aufladens des Defibrillators fortsetzen und die Unterbrechungen der Herzdruckmassage so weit wie möglich reduzieren.
Hinweis: Legen Sie nach jeweils 2 Minuten ununterbrochener HLW eine kurze Pause ein, um den Rhythmus zu beurteilen.

• Wenn immer noch VF/VT:
  • Setzen Sie die HLW mit der schockbaren (VF/VT) Sequenz fort.
• wenn Asystolie:
  • HLW fortsetzen und zur nicht schockbaren Sequenz (Asystolie oder PEA) wechseln.
• Wenn eine organisierte elektrische Aktivität zu sehen ist, prüfen Sie, ob es Lebenszeichen und einen Puls gibt:
  • Wenn ein ROSC vorliegt, setzen Sie die Wiederbelebungsmaßnahmen fort.
  • Ist kein Puls vorhanden (oder eine Pulsfrequenz von < 60 min-1) und gibt es keine anderen Lebenszeichen, setzen Sie die HLW fort und fahren Sie wie bei der nicht schockbaren Sequenz oben fort.

Wenn die Defibrillation erfolgreich war, die VF/VT aber erneut auftritt, setzen Sie die HLW-Sequenz fort und defibrillieren Sie. Geben Sie einen Amiodaron-Bolus (sofern nicht bereits 2 Dosen verabreicht wurden) und beginnen Sie mit einer Dauerinfusion.

Referenz:

1. Resuscitation Council (UK). Leitlinien zur Wiederbelebung 2010.