Erektile Dysfunktion (ED) ist ein starker Prädiktor für eine koronare Herzkrankheit (KHK), insbesondere bei Männern unter 60 Jahren
- ein hoher Prozentsatz der Männer mit chronisch stabiler KHK hat ED (etwa 75 %)
- ED liegt in der Regel 2 bis 3 Jahre vor dem Auftreten von Angina pectoris und 3 bis 5 Jahre vor dem Auftreten von kardiovaskulären Ereignissen, so dass genügend Zeit für die Veränderung von Risikofaktoren bleibt, um größere kardiovaskuläre Ereignisse zu verzögern oder zu verhindern.
Bei Patienten mit KHK und ED:
- Überprüfung der aktuellen Medikation mit Schwerpunkt auf Medikamenten, die erektile Dysfunktion verursachen können (z. B. Betablocker, Thiazide, Spironolacton, Fibrate, Cimetidin, Antidepressiva, Antipsychotika), oder Medikamenten, die eine Kontraindikation für Phosphodiesterase-Typ-5-Hemmer (PDE5) darstellen (wie Nitrate und Nicorandil) (2)
- Überprüfung der Risikofaktoren für sexuelle Funktionsstörungen, wie Alkoholkonsum, Rauchen, Missbrauch von Freizeitdrogen und Gewichtszunahme. Überprüfen Sie die Risikofaktoren oder Symptome anderer Erkrankungen (zusätzlich zu den bekannten Herz-Kreislauf-Erkrankungen) wie Diabetes, Prostataerkrankungen, depressive Erkrankungen, Schilddrüsenunterfunktion oder neurologische Störungen.
Die British Heart Foundation hat sich mit der Verwendung von GTN-Spray und Nitrat-Tabletten sowie Phosphodiesterase (PDE5)-Hemmern (Sildenafil, Tadalafil, Verdenafil) befasst (2):
- eine Nitrattherapie ist eine absolute Kontraindikation für PDE5-Hemmer (3,4)
- die Kombination von Nitraten mit PDE5-Hemmern kann eine unvorhersehbare übermäßige Vasodilatation bewirken, die zu einer ausgeprägten Hypotonie führt - das gleiche Risiko besteht auch bei Nicorandil
- Wenn eine Hypotonie auftritt, sollte der Patient in die Trendelenburg-Lage gebracht werden, und es sollte ein Notarzt gerufen werden. Die Wiederbelebung mit intravenöser Flüssigkeit sollte so schnell wie möglich eingeleitet werden.
- sublinguale Nitrate, z. B. GTN-Spray, sollten nicht innerhalb von 24 Stunden nach der Einnahme von Sildenafil oder Vardenafil und nicht innerhalb von 48 Stunden nach der Einnahme von Tadalafil verwendet werden
- Beachten Sie jedoch, dass koitale Angina pectoris nicht häufig vorkommt und Nitrate bei stabilen Patienten häufig sicher abgesetzt oder ersetzt werden können.
- Wenn ein Patient eine stabile Angina pectoris und eine erektile Dysfunktion hat, sollte der Bedarf an Nitraten neu bewertet werden, bevor eine Behandlung mit einem PDE5-Hemmer abgelehnt wird.
- In einer Übersichtsarbeit wurde festgestellt, dass "... wenn sie sporadisch Glyceryltrinitrat verwenden oder es 'für den Fall der Fälle' bei sich tragen, kann es sinnvoll sein, PDE5-Hemmer zu verschreiben. Stellen Sie sicher, dass der Patient weiß, dass er Glyceryltrinitrat absetzen muss, wenn nach der Einnahme von Sildenafil oder Vardenafil Brustschmerzen auftreten (Glyceryltrinitrat für 24 Stunden zurückhalten) oder Tadalafil (48 Stunden), da die Folgen sonst tödlich sein können .." (2)
- Wenn ein KHK-Patient (der auch einen PDE5-Hemmer einnimmt) während der sexuellen Aktivität eine Angina pectoris entwickelt, muss er sofort damit aufhören und sich 5-10 Minuten lang entspannen. Wenn er aufsteht, reduziert dies die Vorlast und kann die Symptome lindern.
- Wenn die Angina pectoris nicht nach 20-30 Minuten abklingt, sollte der Notdienst gerufen werden, der über die Einnahme von PDE5-Hemmern informiert werden sollte. Auch sollte der Geschlechtsverkehr erst wieder aufgenommen werden, nachdem der Patient gründlich untersucht wurde (3).
- Nicorandil
- die gleichzeitige Anwendung von Nicorandil und PDE5-Hemmern ist ebenfalls kontraindiziert (3,4) - dies ist auf die Nitratkomponente von Nicorandil zurückzuführen
- Alphablocker
- obwohl PDE5Is mit den meisten blutdrucksenkenden Mitteln sicher sind, birgt die gleichzeitige Verabreichung mit Nitraten oder Alphablockern das Risiko einer schweren Hypotonie (5,6)
- Alle Alphablocker können eine Vasodilatation und orthostatische Hypotonie verursachen, und die gleichzeitige Verabreichung mit PDE5Is erhöht das Risiko eines klinisch signifikanten Blutdruckabfalls (6)
- PDE5I sollten erst dann eingesetzt werden, wenn die Patienten eine stabile Alphablocker-Therapie erhalten haben, wobei mit einer niedrigen Dosis begonnen werden sollte (6).
Behandlung der PDE5I-induzierten Hypotension (6)
- wenn ein Patient ein PDE5I eingenommen hat, ein Nitrat (oder ein anderes kontraindiziertes Medikament oder einen Alphablocker) erhält und aufgrund einer ausgeprägten Vasodilatation hypotensiv wird:
- Das American College of Cardiology und die AHA empfehlen, den Patienten in die Trendelenburg-Lage zu bringen, eine aggressive Flüssigkeitsreanimation durchzuführen und gegebenenfalls einen Alpha-Agonisten (Phenylephrin), einen Beta-Agonisten (Norepinephrin) und eine intraaortale Ballon-Gegenpulsation durchzuführen. Es gibt kein Antidot für PDE5Is.
Eine Überweisung an einen Spezialisten ist angebracht, wenn eine schwere CVD vorliegt, die sexuelle Aktivitäten unsicher macht, oder wenn die Anwendung von PDE5-Hemmern kontraindiziert ist (1,2)
- Aus therapeutischer Sicht sind intrakavernöse Injektionen von PGE1 (Alprostadil) eine wirksame und sichere Zweitlinie bei der Behandlung der erektilen Dysfunktion in der Herzbevölkerung, unabhängig von ihrer Ursache. Es wurden keine medikamentösen Wechselwirkungen mit den verschiedenen in der Kardiologie verwendeten Behandlungen, insbesondere mit abgeleiteten Nitraten, gemeldet.
- Weitere Behandlungsmöglichkeiten sind Vakuumvorrichtungen, die transurethrale Einführung von Alprostadil (MUSE) und die intrakavernöse Anwendung von Alprostadil (Caverjet).
Anmerkungen:
- Nitrate sind innerhalb von 24 Stunden nach Sildenafil und Vardenafil und innerhalb von 48 Stunden nach Tadalafil kontraindiziert. Erst nachdem die Patienten eine stabile Alphablocker-Therapie erhalten haben, sollten PDE5I eingeleitet werden, beginnend mit einer niedrigen Dosis
- potente Cytochrom-P450-3A4-Inhibitoren, einschließlich Erythromycin, Clarithromycin, Ketoconazol, Itraconazol und HIV-Proteaseinhibitoren, erhöhen die PDE5I-Plasmakonzentrationen. Wechselwirkungen zwischen PDE5I-Arzneimitteln können bei Patienten mit gleichzeitiger Herzerkrankung, die Nitrate oder Alphablocker benötigen, zu lebensbedrohlicher Hypotonie führen (6)
- "uroselektive" Alphablocker (Tamsulosin, Alfuzosin) hemmen bevorzugt Alpha-1A- und Alpha-1D-Rezeptoren, die hauptsächlich in der Prostata zu finden sind, und kommen Patienten mit gutartiger Prostatahypertrophie zugute. Andere Alphablocker (Terazosin) sind weniger selektiv, und einige (Doxazosin) werden aufgrund ihrer höheren Affinität zu Alpha-1B-Rezeptoren, die in den peripheren Blutgefäßen reichlich vorhanden sind, als Mittel der dritten Wahl bei Bluthochdruck eingesetzt.
Referenz: