Azatioprina en la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa

Azatioprina:

• puede utilizarse en pacientes con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa dependientes o resistentes a los esteroides
• se trata de un fármaco muy eficaz, seguro y bien tolerado, sin riesgo asociado definido de cáncer
• también puede ser útil para la enfermedad de Crohn fistulosa
• inhibe la síntesis de ADN y la proliferación de linfocitos
• la azatioprina tiene un inicio de acción lento y requiere la administración continuada de esteroides durante 8-12 semanas (1)
• los principales efectos secundarios de la azatioprina son la pancreatitis aguda idiosincrásica y la supresión de la médula ósea

NICE declara con respecto al uso de azatioprina en la enfermedad de Crohn:

• añadir a la terapia con el fin de inducir la remisión en la enfermedad de Crohn
  • azatioprina o mercaptopurina deben considerarse como complemento de un glucocorticosteroide convencional o budesonida para inducir la remisión de la enfermedad de Crohn si:
    • hay dos o más exacerbaciones inflamatorias en un periodo de 12 meses,
    • o no puede reducirse la dosis de glucocorticosteroides.
      
    • debe evaluarse la actividad de la tiopurina metiltransferasa (TPMT) antes de ofrecer azatioprina o mercaptopurina
      • no ofrecer azatioprina o mercaptopurina si la actividad TPMT es deficiente (muy baja o ausente). Considerar la azatioprina o la mercaptopurina a una dosis inferior si la actividad TPMT es inferior a lo normal pero no deficiente (según los valores de referencia del laboratorio local).
• tratamiento de mantenimiento para quienes elijan esta opción
  • azatioprina o mercaptopurina
    • deben ofrecerse como monoterapia para mantener la remisión cuando se hayan utilizado previamente con un glucocorticosteroide convencional o budesonida para inducir la remisión
      • debe considerarse el uso de azatioprina o mercaptopurina para mantener la remisión en personas que no hayan recibido previamente estos fármacos (en particular aquellas con factores pronósticos adversos como edad temprana de inicio, enfermedad perianal, uso de glucocorticosteroides en el momento de la presentación y presentaciones graves)
    • sólo considerar el metotrexato para mantener la remisión en personas que:
      • necesiten metotrexato para inducir la remisión, o
      • hayan probado la azatioprina o la mercaptopurina para el mantenimiento, pero no las toleren, o
      • tengan contraindicaciones para la azatioprina o la mercaptopurina (por ejemplo, actividad deficiente de la TPMT o episodios previos de pancreatitis)
    • no ofrecer un glucocorticosteroide convencional o budesonida para mantener la remisión
  • mantenimiento de la remisión en la enfermedad de Crohn después de la cirugía
    • debe considerarse el uso de azatioprina o mercaptopurina para mantener la remisión tras la cirugía en personas con factores pronósticos adversos como:
      • más de una resección, o
      • enfermedad previamente complicada o debilitante (por ejemplo, absceso, afectación de estructuras adyacentes, enfermedad fistulizante o penetrante)
    • considerar el tratamiento con 5-ASA para mantener la remisión tras la cirugía
    • no ofrecer budesonida o nutrición enteral para mantener la remisión tras la cirugía

Notas (3):

• la toxicidad de la azatioprina (y de la 6-mercaptopurina) aumenta con el alopurinol, que inhibe la xantina oxidasa, enzima responsable de su metabolismo
• el inicio de la acción de los inmunomoduladores (como la azatioprina) es prolongado, y la respuesta clínica a veces se retrasa hasta cuatro meses
  • por lo tanto, a menudo se prescriben conjuntamente otras terapias hasta que los beneficios se hacen evidentes

Referencia:

1. Prescriber (2001), 12 (20), 43-58.
2. NICE (octubre de 2012). Enfermedad de Crohn Manejo en adultos, niños y jóvenes.
3. Prescriptor (2004); 15(5).