Las fístulas anales no tratadas pueden dar lugar a la formación recurrente de un absceso perianal intercalado con la cicatrización parcial del trayecto fistuloso (1).
Las fístulas bajas pueden tratarse eficazmente mediante fistulotomía, mientras que las altas requieren un tratamiento más complejo, como el avance del colgajo mucoso, la ligadura del tracto fistuloso interesfinteriano (LIFT), etc.
El tratamiento de la fístula puede describirse mediante el acrónimo SNAP (sepsis, nutrición, anatomía y procedimiento).
- sepsis - la erradicación de la sepsis es el paso inicial
- nutrición - las fístulas anales cicatrizan mal en pacientes desnutridos
- anatomía - es importante reconocer las vías secundarias y no hacerlo puede llevar al fracaso del tratamiento
- procedimiento
- setón
- es un simple hilo (normalmente una sutura no absorbible o un cabestrillo vascular) que atraviesa el trayecto fistuloso creando un anillo continuo entre los orificios interno y externo
- es el primer paso en el tratamiento de una fístula compleja
- mantiene la permeabilidad del trayecto de la fístula, permite el drenaje y previene el desarrollo de sepsis perianal
- se utiliza principalmente en las fístulas transesfinterianas altas, en las que la división de más de un tercio del músculo del esfínter anal entraña el riesgo de incontinencia
- otra opción para las fístulas transesfinterianas es la colocación de un setón cortante (tensado regular del setón para favorecer el corte gradual del músculo esfinteriano con inflamación asociada seguida de fibrosis)
- fistulotomía
- es el tratamiento estándar para las fístulas submucosas (bajas) porque no hay riesgo para la continencia y la recurrencia es baja (0-2%)
- la operación consiste en dividir el tejido superficial y abrir el trayecto de la fístula; si hay prolongaciones laterales, también hay que abrirlas
- el paciente permanecerá hospitalizado entre 3 y 10 días y estará de baja entre 2 y 4 semanas
- debido al riesgo de incontinencia, el uso de este procedimiento para fístulas que afectan al mecanismo del esfínter es controvertido
- los parámetros prácticos han descrito que la fistulotomía puede utilizarse en el tratamiento de fístulas perianales simples en la enfermedad criptoglandular
- la fístula simple se definió como un único trayecto no recurrente que atravesaba menos del 50% del esfínter anal externo, pero no el esfínter anterior en las mujeres, en personas con continencia perfecta y sin antecedentes de enfermedad de Crohn o radiación pélvica
- método para salvar el esfínter
- pegamento de fibrina - se inyecta una combinación de fibrinógeno, trombina y calcio en una matriz en el trayecto de la fístula bajo anestesia general. no es útil en fístulas complejas y múltiples trayectos
- Tapón de fístula - fabricado con mucosa de intestino delgado porcino. Se introduce a través del trayecto de la fístula y se fija en el orificio interno, después se recorta en el orificio externo, que se deja abierto para el drenaje.
- colgajo de avance endorrectal - la abertura interna se cubre con pared anorrectal libre de enfermedad
- ligadura del trayecto de la fístula interesfinteriana (LIFT) -
- un método novedoso para tratar fístulas anales complejas
- se realiza una incisión entre los esfínteres anales interno y externo y se identifica y liga el trayecto interesfinteriano cerca del orificio interno. El tracto fistuloso se cureta y se sutura el orificio del esfínter externo (1).
- Células madre - es un tratamiento novedoso en el que se cultivan células madre derivadas del tejido adiposo y se inyectan en el trayecto fistuloso, no disponible en la mayoría de los centros.
- colostomía proximal disfuncionante - para la sepsis perianal difícil de controlar y con múltiples trayectos
Para la fístula anal en pacientes con enfermedad de Crohn
- infliximab (anticuerpo contra el factor de necrosis tumoral α) se considera el tratamiento de primera línea'
- debe considerarse la cirugía si fracasa la terapia médica p.ej. - d colostomía defuncionante es ucomúnmente utilizada colostomía defuncionante
La tuberculosis debe sospecharse en pacientes que no responden al tratamiento estándar o que desarrollan fístulas recurrentes. Los fármacos antituberculosos son el tratamiento de primera línea (1)
Referencia: