Algunos pacientes con un estoma resultante de una ileostomía, una yeyunostomía o una colostomía, pueden experimentar una salida de líquido del estoma de gran volumen. Esto puede ser problemático por diversas razones (por ejemplo, pueden producirse fugas o alteraciones metabólicas) (1).
Se han utilizado altas dosis de loperamida como método para reducir la secreción del estoma.
Una revisión concluyó (1)
- el uso de dosis elevadas de loperamida puede estar justificado en pacientes que requieren una intervención farmacológica para reducir la salida de estomas de gran volumen
- en función del volumen basal de salida del estoma, puede prescribirse una dosis inicial de loperamida de 2 mg a 10 mg cuatro veces al día, que puede ajustarse en función de la respuesta individual
- los centros especializados del Reino Unido suelen utilizar una dosis diaria total máxima de 64 mg, aunque ocasionalmente puede superarse en casos resistentes, posiblemente hasta un total de 96 mg diarios
- existen informes de casos publicados fuera del Reino Unido en los que se utilizaron dosis más altas, hasta una dosis máxima de 400 mg al día.
- Sin embargo, esta información se basa en la experiencia práctica y no se ajusta a la dosis máxima estipulada en los Resúmenes de las Características del Producto (RCP) de la loperamida. Por tanto, el uso de dosis elevadas de loperamida (>16 mg al día) no está autorizado.
- la Food and Drug Administration (FDA) de EE.UU. (2) y la Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) del Reino Unido (3) han emitido alertas de seguridad sobre el uso de dosis elevadas con informes de casos de arritmias cardiacas cuando se ha abusado de la loperamida o se ha hecho un uso indebido de ella
- aunque no suele notificarse en pacientes que toman dosis elevadas para reducir la secreción del estoma, se recomienda precaución, sobre todo porque los pacientes pueden correr un mayor riesgo si presentan alteraciones electrolíticas
- la British Intestinal Failure Alliance (Alianza Británica contra la Insuficiencia Intestinal) ha emitido una declaración a raíz de la alerta de seguridad de la MHRA (3) en la que aboga por seguir utilizando dosis altas de loperamida en pacientes con estomas de alto gasto, pero limitando la dosis diaria total por debajo de 80 mg. La declaración recomienda la monitorización del ECG si las dosis superan los 16 mg diarios y los niveles séricos de loperamida si las dosis superan los 80 mg diarios.
Si no se observa mejoría a pesar de las dosis altas (4)
- algunas personas pueden necesitar un agente antimotilidad adicional como la codeína.
- si la secreción del estoma sigue aumentando a pesar de los tratamientos antimotilidad, consulte a un especialista, ya que puede existir la posibilidad de una obstrucción intestinal (bloqueo)
Cuándo tomar loperamida (4)
- la loperamida debe tomarse entre 30 y 60 minutos antes de la comida, cuando el tránsito intestinal (el paso de los alimentos a través del intestino) es más lento.
Prolongación del intervalo QT
- una preocupación adicional para las personas con estomas de alto flujo es que, debido a sus pérdidas intestinales, pueden tener alteraciones de sales o electrolitos, como niveles bajos de magnesio o potasio en sangre
- estas alteraciones electrolíticas pueden aumentar aún más el riesgo de alteraciones del ritmo cardíaco, en particular una forma denominada prolongación del intervalo QT, que puede ser potencialmente mortal
- no está claro en qué medida aumenta el riesgo en este grupo de personas, sobre todo porque la cantidad de loperamida que absorben puede verse reducida debido a la cirugía intestinal o al intestino corto.
Monitorización (4)
- En respuesta a la citada alerta de seguridad de la MHRA, la British Intestinal Failure Alliance (BIFA) publicó una declaración de posición sobre el uso de dosis altas de loperamida en pacientes con insuficiencia intestinal. Recomiendan continuar con el uso de dosis altas de loperamida (más de 16 mg al día), ya que existe un mayor riesgo asociado a un estoma o fístula de alta producción sin tratar que el riesgo de que la loperamida provoque arritmias cardiacas, pero sugieren que la dosis diaria total sea inferior a 80 mg.
- sin embargo, recomiendan
- realizar un electrocardiograma (ECG) para medir el intervalo QT del corazón en todos los pacientes que empiecen o ya estén tomando dosis altas de loperamida (más de 16mg en 24 horas)
- documentar el intervalo QT en el historial del paciente
- repetir el ECG cada 3 años si el paciente sigue tomando dosis altas de loperamida
- medir los niveles sanguíneos de loperamida en aquellos pacientes que tomen más de 80 mg en 24 horas o si existen problemas cardíacos graves. Sin embargo, actualmente la disponibilidad de esta prueba es limitada en el Reino Unido, incluso en centros especializados.
Tratamiento de la toxicidad
- Las personas que muestren signos de toxicidad por loperamida deben buscar atención médica urgente. Los profesionales sanitarios pueden ponerse en contacto con el Servicio Nacional de Información Toxicológica (0344 892 0111) para obtener asesoramiento sobre el tratamiento de la sospecha de toxicidad por loperamida.
Teniendo en cuenta la información anterior, un médico de atención primaria debe buscar el consejo de un experto antes de utilizar altas dosis de loperamida como método para reducir la salida del estoma.
Referencia:
- UKMi Southampton Medicines Advice Service (25 de octubre de 2018). Se puede usar loperamida en dosis altas para reducir la salida del estoma?
- U.S. Food and Drug Administration, Drug Safety Communications - FDA warns about serious heart problems with high doses of the antidiarrheal medicine loperamide (Imodium), including from abuse and misuse, publicado el 07/06/2016. Disponible en https://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM505108.pdf
- Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios. Loperamida (Imodium): informes de reacciones adversas cardíacas graves con dosis altas de loperamida asociadas con abuso o uso indebido; 26 de septiembre de 2017. Actualización sobre la seguridad de los medicamentos 11(2): 2. Disponible en https://www.gov.uk/drug-safety-update/loperamide-imodium-reports-of-serious-cardiac-adverse-reactions-with-high-doses-of-loperamide-associated-with-abuse-or-misuse
- Servicio de Farmacia Especializada (SPS) del NHS (enero de 2022).Uso de dosis altas de loperamida en salida de estoma alta o síndrome de intestino corto.
- NHS Specialist Pharmacy Service (SPS) (Noviembre 2024). Uso de loperamida en estoma de alto gasto o síndrome de intestino corto