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Abordaje paso a paso de las náuseas y los vómitos en cuidados paliativos

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1) Primera línea - agente único basado en la causa subyacente. Utilizar regularmente y a la dosis máxima antes de cambiar. Si un fármaco es ineficaz, utilizar un agente alternativo de primera línea.

Causa de las náuseas	Fármaco sugerido	Dosis y vía
Inducidas por fármacos y bioquímicas	haloperidol	oral: 1,5-3mg od - bd s.c. 2.5-5mg/24hr
Evidencia de estasis gástrica	metoclopramida	oral: 10-20 mg al día antes de las comidas s.c. 30-100mg/24hr
	O domperidona (no atraviesa la barrera hematoencefálica, por lo que tiene menos efectos secundarios)	oral: 10 mg por dosis p.r. 30mg bd o tds
Si hay afectación del tracto gastrointestinal o turmor cerebral, o si los anteriores no han funcionado	ciclizina	oral: 50 mg por dosis s.c. 150mg/24hr

2) Segunda línea: añadir otro fármaco de primera línea (por ejemplo, ciclizina y haloperidol) o cambiar a un fármaco de "amplio espectro".

Causa de las náuseas	Fármaco sugerido	Dosis y vía
Antiemético de amplio espectro útil si las causas posibles son múltiples	levomepromazina (actúa en múltiples sitios receptores)	oral: 6mg-25mg nocte s.c. 6,25-25mg/24h

3) Tercera línea - si otros fármacos no controlan los síntomas probar

Fármaco sugerido	Dosis y vía
tratamiento de 3 días con un antagonista de los receptores 5HT3, por ejemplo ondansetrón, granisetrón o tropisetrón	ondansetrón - oral: 8 mg al día; c.s. hasta 24 mg cada 24 horas granisetrón - oral/s.c. 1-2mg cada 24 horas
Náuseas y vómitos causados por quimioterapia de moderada a altamente emetógena antagonistas de los receptores de neurocinina, por ejemplo Aprepitan	Aprepitant 80mg- 125mg OD PO Cápsulas: 80mg, 125mg
Aumento de la presión intracraneal o náuseas y vómitos intratables esteroides

Notas:

al cambiar de antiemético
- asegurarse de que el antiemético se utiliza con regularidad y a la dosis máxima antes de cambiarlo
- si el primer fármaco es ineficaz, cambiar a un fármaco alternativo de primera línea
- si el fármaco de primera línea es parcialmente eficaz, puede añadirse otro antiemético (véase Tratamiento de segunda línea)
- el haloperidol con ciclizina suele ser eficaz, especialmente en infusión subcutánea continua
- la ciclizina y otros fármacos anticolinérgicos pueden antagonizar algunos de los efectos de la metoclopramida y otros agentes procinéticos. Por lo tanto, la combinación debe evitarse en la medida de lo posible
- reevaluar al paciente

Debe consultarse el correspondiente resumen de las características del producto antes de prescribir cualquiera de los medicamentos detallados.

Referencia:

West Midlands Palliative Care Physicians (2003). Cuidados paliativos - directrices para el uso de fármacos en el control de síntomas.
Médicos de cuidados paliativos de West Midlands (2007). Cuidados paliativos - directrices para el uso de fármacos en el control de síntomas.
Médicos de cuidados paliativos de West Midlands (2012). Cuidados paliativos - directrices para el uso de fármacos en el control de síntomas.

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