tratamiento del dolor óseo inducido por el cáncer
El objetivo principal del tratamiento es el mantenimiento de la función junto con el alivio del dolor.
Las siguientes medidas sencillas pueden iniciarse en centros no especializados, pero debe considerarse la derivación a un especialista de los pacientes con
- dolor persistente a pesar de estas medidas iniciales
- aumento rápido del dolor a pesar del tratamiento o evidencia de toxicidad de los opiáceos
- sospecha de fractura patológica o compresión de la médula espinal (1)
Intervenciones no farmacológicas:
- es importante animar a los pacientes a controlar el dolor mediante intervenciones no farmacológicas
- un estudio observacional de 1.000 pacientes en Europa reveló que los que tenían dolor al moverse (muchos de los cuales tenían metástasis óseas)
- el 43% experimentó un alivio constante del dolor con el uso de medidas no farmacológicas
- el reposo o el sueño eran las medidas que con más frecuencia aliviaban el dolor
- las modificaciones del comportamiento, como evitar los movimientos extenuantes y remitir a los pacientes a los dispositivos de ayuda al movimiento adecuados (bastón, bastidor Zimmer) o a las adaptaciones domésticas (barandillas de baño) pueden ayudar a mejorar la calidad de vida
Enfoque farmacológico
- El enfoque "estándar" o "tradicional" han sido las directrices de la Organización Mundial de la Salud sobre la escalera analgésica para el alivio del dolor.
- escalón 1 - analgésicos no opiáceos, por ejemplo, paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos
- varias revisiones sistémicas descubrieron que el paracetamol, aunque bien tolerado, no aportaba beneficios significativos, especialmente cuando se añadía a opiáceos potentes
- aunque se sabe que los antiinflamatorios no esteroideos son más eficaces en el dolor óseo inducido por el cáncer que en otros estados de dolor, las pruebas que apoyan esta teoría son muy limitadas
- paso 2 - opioides débiles, p. ej. - tramadol y codeína
- sólo han mostrado beneficios marginales en pacientes con cáncer
- este paso se suele pasar por alto y se pasa al tratamiento con dosis bajas de opiáceos fuertes si la analgesia no opiácea es ineficaz
- paso 3 - opiáceos fuertes
- pilar del tratamiento para el dolor de fondo en CIBP
- NICE recomienda la morfina como opioide preferido para los pacientes que pueden tomar fármacos orales.
- no hubo diferencias en la intensidad del dolor ni en los efectos adversos con la morfina y la oxicodona
- los opioides transdérmicos como el fentanilo o la buprenofina pueden tener menos estreñimiento como efecto secundario en comparación con la morfina o la oxicodona.
- el fracaso del tratamiento o el control inadecuado del dolor tras la titulación inicial de la analgesia con opioides debe motivar la derivación del paciente a un especialista.
- el tratamiento del dolor incidental es difícil, ya que se manifiesta en cinco minutos, suele estar relacionado con el movimiento y cede en 15 minutos en aproximadamente la mitad de los pacientes
- actualmente se recomiendan los preparados de morfina de liberación inmediata como método de tratamiento preferido
- puede utilizarse un preparado de fentanilo de acción rápida si fracasan los preparados de morfina de liberación inmediata
- debe administrarse un laxante al iniciar el tratamiento con opiáceos para evitar el estreñimiento
- otros fármacos
- los antidepresivos y anticonvulsivos pueden ser beneficiosos para mejorar la analgesia de los opioides potentes
- no hay pruebas que apoyen el uso de esteroides y lidocaína (lignocaína) en la CIBP
Otras opciones de tratamiento
- una vez iniciado el tratamiento inicial, pueden utilizarse los siguientes métodos
- radioterapia
- es el tratamiento más eficaz y se asocia a una reducción significativa de la PSIB
- por lo tanto, los casos confirmados de PICB deben remitirse a un oncólogo clínico lo antes posible
- radioisótopos
- existen pruebas de que los radioisótopos pueden reducir completamente el dolor durante un periodo de uno a seis meses, pero este tratamiento puede provocar efectos adversos graves (leucocitopenia y trombocitopenia) con frecuencia
- bifosfonatos
- se utilizan para reducir el dolor en el cáncer de mama, próstata y pulmón, así como en el mieloma múltiple, y para prevenir los acontecimientos relacionados con el esqueleto que se observan en las metástasis óseas
- El NICE recomienda los bifosfonatos para
- el tratamiento precoz del dolor óseo asociado al cáncer de mama
- cáncer de pulmón y próstata una vez que se han administrado medidas paliativas y radioterapia
- denosumab
- actúa inhibiendo el ligando RANK
- procedimientos intervencionistas
- deben considerarse para pacientes que siguen teniendo dolor a pesar de recibir opioides, radioterapia o bifosfonatos
- se ha demostrado que los dispositivos intratecales implantables reducen el dolor y aumentan la supervivencia en pacientes que toman dosis altas de opiáceos para el dolor refractario
- cirugía
Nota:
- al iniciar el tratamiento con opiáceos potentes, los médicos deben recordar lo siguiente
- hablar con los pacientes sobre
- adicción, tolerancia y efectos secundarios
- tomar opioides fuertes no significa que estén en la última etapa de la vida
- instruir verbalmente y por escrito sobre cómo deben utilizarse los opioides tanto para el dolor de fondo como para el dolor irruptivo
- educar sobre
- la posible alteración de la capacidad de los pacientes para conducir durante el inicio del tratamiento o cuando se aumentan las dosis
- signos de toxicidad, como somnolencia, espasmos y alucinaciones, y qué debe hacerse si se producen fuera de horario
- abordar los efectos secundarios, como el estreñimiento, al inicio del tratamiento
- importancia de la revisión periódica (1)
Referencia: