El estreñimiento es una causa frecuente de angustia. Es mejor prevenirlo que esperar a necesitar tratamiento.
El estreñimiento debe preverse en todos los pacientes que toman opiáceos o anticolinérgicos (por ejemplo, antidepresivos tricíclicos) y en los que están inactivos o tienen una ingesta reducida de líquidos o fibra alimentaria.
Laxantes (1,2,3):
- deben prescribirse de forma regular tan pronto como se prescriban opiáceos débiles o fuertes (excepto a aquellos con ileostomía o diarrea), con una explicación completa al paciente
- pueden ser necesarias dosis relativamente altas - puede ser necesario aumentar la dosis de laxante a medida que se aumenta la dosis de opioide
- sin embargo, las pruebas del estudio no mostraron ninguna relación entre la dosis de opiáceos y la dosis óptima de picosulfato sódico (4)
- una combinación de laxante estimulante con un agente suavizante/osmótico es una buena primera opción, por ejemplo, codantroato (dantron 50 mg, docusato 60 mg) - dosis inicial de 1-2 cápsulas o 5-10 ml al acostarse o codantro (dantron 25 mg, polxamer '188' 200 mg) - dosis inicial de 2 cápsulas o 10 ml al acostarse. Más detalles sobre la clasificación de los laxantes en la tabla siguiente:
| | Combinación de estimulante y suavizante | |
bisacodilo glicerina sen dantron picosulfato sódico | | codantro (dantron y docusato) codantro (dantron y poloxámero) | lactulosa fosfato citrato sódico movicol |
- el 25% de los pacientes que toman laxantes pueden necesitar medidas rectales a veces
- muchos pacientes enfermos no toleran dietas ricas en fibra ni laxantes formadores de masa, pero debe explicarse al paciente la necesidad de una buena ingesta de líquidos, ejercicio, fruta y zumo de fruta (especialmente zumo de ciruelas)
- El codantroato y el codantrazol contienen dantrón, que tiñe la orina de rojo (advertir al paciente) y también puede causar irritación de la piel perianal, especialmente en pacientes incontinentes. Puede ser prudente evitar productos que contengan dantrón en pacientes con incontinencia fecal o colostomía.
- en general, la lactulosa sola no es eficaz para el estreñimiento inducido por opiáceos y no debe utilizarse en pacientes con una ingesta inadecuada de líquidos. La lactulosa puede causar flatulencia y calambres abdominales.
- movicol polvo oral (macrogol '3350', bicarbonato sódico) - puede ser preferible a la lactulosa si se necesita un ablandador adicional. Cada sobre se disuelve en 125 ml de agua y puede mezclarse con caldo de frutas. En caso de impactación fecal, pueden utilizarse hasta 8 sobres al día.
- se puede animar a los pacientes a que se vuelvan expertos en el ajuste de sus propios laxantes
Tratamiento del estreñimiento existente:
Antes de prescribir laxantes para el estreñimiento establecido
- descartar la obstrucción intestinal. Si se sospecha una obstrucción intestinal, busque más asesoramiento.
- Considerar la causa subyacente, p. ej. hipercalcemia, fármacos.
En compresión medular
- si la sensación y la función del esfínter son normales, dosificar los laxantes de forma normal, evitar un ablandamiento excesivo
- si la sensación y la función del esfínter son normales, se deben prescribir supositorios de bisacodilo o fosfato ácido de sodio (Carbalax), con el objetivo de una acción intestinal planificada cada 2-3 días.
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¿Está el recto impactado? - si es así, ¿las heces son duras?
- si es así, las heces son blandas
- si no hay éxito
| Si las heces son duras: - Lubricar con supositorios de glicerina o ablandar con enema de aceite seguido de enema de fosfato una vez ablandado.
- Una vez desimpactadas, comenzar o aumentar el uso de estimulantes o ablandadores orales.
Si las heces son blandas: - Utilizar un estimulante rectal, por ejemplo, supositorios de bisacodilo o enema de fosfato.
- Una vez desimpactado, comenzar o aumentar el simulante por vía oral.
Si no hay éxito: - Iniciar una preparación de Macrogols a dosis de impactación fecal
- Evacuación manual (considerar sedación)
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| Excluir obstrucción. A menudo sugiere estreñimiento alto. |
Ii el recto está vacío, ¿está cargado el colon? | si hay cólico - reduzca cualquier laxante simulante y añada ablandador o agente osmótico, por ejemplo Movicol.
Si no hay cólicos - añadir o aumentar laxante estimulante +/- ablandador
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Referencia:
- (1) Médicos de cuidados paliativos de West Midlands (2003). Cuidados paliativos - directrices para el uso de fármacos en el control de síntomas.
- (2) Médicos de cuidados paliativos de West Midlands (2007). Cuidados paliativos - directrices para el uso de fármacos en el control de síntomas.
- (3) Médicos de cuidados paliativos de West Midlands (2012). Cuidados paliativos - directrices para el uso de fármacos en el control de síntomas.
- (4) Twcyross et el. Sodium picosulfate in opioid-induced constipation: results of an open-label, prospective, dose ranging study. Palliat Med 2006;20:419-23